Cyberambulatório

A criação de um sistema que oferecesse recurso para interconsulta médica, mas que fosse baseado em banco de dados, começou a criar forma a partir de setembro de 2001. Para isso, avaliamos diversos aspectos conceituais e técnicos, com base em nossos estudos anteriores em relação ao uso da Internet para de interconsulta dermatológica. A concepção do sistema Cyberambulatório levou em consideração as potencialidades dos bancos de dados. Nossa idéia era associar os recursos de levantamento de informações com os de tele-atendimento. Como a implementação da telemedicina envolve o desenvolvimento de formulários padrões para encaminhamento clínico, em primeira fase foi elaborada a ficha para encaminhamento de pacientes com afecções dermatológicas. Inserimos vários campos adicionais que poderiam ser de interesse epidemiológico, para que quando correlacionados com CID, pudessem gerar levantamentos para fins de vigilância epidemiológica. Uma vez consolidado este recurso no sistema, quanto mais o Cyberambulatório fosse utilizado para fins de interconsulta, maior seria a sua base de dados estruturada e maior seria a contribuição para acompanhar a distribuição de doenças em nível nacional. Um módulo específico foi desenvolvido no banco de dados para disponibilizar mais recursos de utilidade para vigilância epidemiológica, onde foram inseridas todas as cidades brasileiras com mais de 40.000 habitantes e suas respectivas populações, com base no censo demográfico de 2000. Estas informações, quando cruzadas com o número de casos de determinada doença num período de tempo, permitem a avaliação da incidência desta doença e estabelecer a correlação com condições sócio-econômicas. Estas são informações que podem ser úteis no planejamento de estratégias de controle de doenças baseadas na realidade de cada comunidade.

Para solucionar as limitações de gerenciamento de debates, como ocorre quando se usa e-mail, foi desenvolvida uma lista de discussão baseada em banco de dados com recurso de organização das perguntas e respostas de forma hierarquizada, onde as respostas são apresentadas logo abaixo das perguntas, diferenciadas por uma tabulação para a direita. Esta forma de apresentação permite uma visão global das vinculações e da ordem cronológica do lançamento das mensagens. Como o sistema insere automaticamente o nome do participante, a data e hora de envio da mensagem, de forma que o usuário não possa alterar após o envio, o sistema disponibiliza um meio para, se necessário, realizar auditorias de debates. O sistema gera automaticamente uma lista de discussão para cada paciente.

A inclusão de ícones que expressam o estado emocional (emoticons) ajuda a comunicação entre os participantes. Aliás, esta é uma função importante das listas de discussão: possibilitar aos debatedores a ordenação de suas idéias, a fim de transmitir aos demais participantes conceitos e dúvidas de forma clara, evitando erros de interpretação. Adicionalmente aos citado ícones, foram inseridos recursos para classificar a mensagem (importante, urgente, etc).

Para a interconsulta dermatológica, foi definido e desenvolvido um formulário clínico e outro complementar para o envio de imagens clínicas acompanhadas das descrições e dos exames físicos das lesões. Apesar das imagens serem uma fonte importante para o diagnóstico dermatológico, vários outros aspectos podem interferir sua acurácia diagnóstica e, por isso, devem ser considerados. Principalmente nas lesões atípicas e com grandes componentes infiltrativos e/ou que necessitam de palpação (necessidade de avaliar a consistência), as informações clínicas e dados do exame físico se tornam muito importante para a investigação diagnóstica³⁹.

A viabilidade do uso do Cyberambulatório para a interconsulta dermatológica (Telederma), foi mostrado no trabalho com a participação do corpo clínico e de residentes do Hospital das Clinicas de Porto Alegre⁹

Para que o Cyberambulatório possa ser aplicado nas diversas especialidades são importantes a sistematização do processo da interconsulta e a criação de formulário clínico de encaminhamento para cada especialidade.

Uma vez que o sistema é viável para uso na interconsulta médica, as suas aplicações podem ser expandidas para outras áreas. Por se tratar de um aplicativo na Internet, com baixo custo, o Cyberambulatório pode ser considerado como um sistema de TM de larga abrangência, e poderia ser utilizado em diversas regiões do país, como ferramenta de apoio a interconsulta, em programas de saúde da família, nas unidades básicas de saúde, campanhas de saúde, etc. Uma outra aplicação seria a sua utilização como ferramenta para triagem à distância (teletriagem), de forma que se possa decidir sobre a necessidade ou não de encaminhamento de pacientes para serviços médicos especializados, evitando desperdícios econômicos e de tempo. Isto permitiria o apoio de especialistas a agentes comunitários de saúde.

Quando planejamos a utilização da TM na área assistencial, devemos levar em consideração o aprendizado gerado durante a própria prática clínica. Este é um modelo de aprendizado baseado em problema. Quando o ato assistencial via TM é associado a literaturas científicas selecionadas e diretrizes diagnósticas, possibilita a efetivação de um modelo integrado de aprendizado, onde tanto o médico que encaminha os casos quanto o especialista avaliador podem aprimorar seus conhecimentos. Desta forma, a TM, quando usada na assistência médica a pontos remotos, pode simultaneamente ser um instrumento importante na capacitação de alunos, residentes e estagiários, bastando também estar aplicada na formação médica em hospitais universitários. A associação de um modelo de ABP com o problema clínico específico de um paciente pode estabelecer um formato de aprendizado onde o problema é o próprio caso encaminhado. Bem, o aprendizado resultante desta ação poderia receber a designação de aprendizado baseado na prática clínica.

A medicina baseada em evidência é um dos pontos importantes da prática médica. Porém alguns podem associar a MBE com simples levantamento de referências bibliográficas. Para que uma referência bibliográfica seja utilizada na MBE, ela precisa ser avaliada por um especialista no assunto quanto à sua significância em relação a uma determinada doença e /ou situação, e a validade de seu uso no momento clínico. A MBE é o uso das evidências para solucionar problemas clínicos.

As diretrizes diagnósticas podem ser entendidas como informações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar decisões médicas sobre a conduta adequada em circunstâncias clínicas específicas³,⁴⁶, respaldadas por evidências científicas, e dispostas numa seqüência lógica que ajuda o raciocínio. São instrumentos importantes no apoio ao diagnóstico, principalmente para os médicos que não são especialistas no assunto.

As pesquisas clínicas em grande parte estão associadas com recuperação confiável de dados, como é o caso de protocolos de pesquisas clínicas. Porém, isto somente é possível se forem adotados padrões de nomenclatura para os itens que necessitam de recuperação precisa. Nas terminologias de doenças, o padrão mais utilizado é o CID-10.

Para que o Cyberambulatório pudesse ter funções educacionais e de atualização médica, foram incorporados aspectos relacionados com ABP e MBE, levando-se em consideração os pontos abordados anteriormente. Para facilitar a integração das informações clínicas com o aprendizado, foi desenvolvida e disponibilizada uma barra de acesso, que vincula a hipótese diagnóstica com o conjunto de informações relacionadas à doença. As quatro funções de vinculação são:

Usando estas quatro funções, pode-se vincular um caso clínico com a base de informações de apoio, e tanto o médico que encaminhou o caso como o avaliador usam estas informações como material de atualização.

A TM é uma das áreas médicas que mais cresce mundialmente. Com isto, surgem uma série de preocupações e necessidades de normatizações, e que não poderiam deixar de estar em questão no Brasil. Entre os pontos, temos as questões sobre qualidade dos serviços, e a responsabilidade pelo uso da TM. Embora o Conselho Federal de Medicina não aprove o atendimento exclusivamente virtual aos pacientes, ele não se opõe ao uso da tecnologia para oferecer a segunda opinião. Desta forma, permiti-se a prestação de serviço de interconsulta à distância com especialista. Porém existe a questão de quem é a responsabilidade pelo paciente em decorrência do uso da TM. A resolução do CFM é muito específica¹⁶. A responsabilidade é do médico que cuida do paciente, pois a ele cabe decidir se deve ou não usar as orientações da segunda opinião para fins de assistência ao paciente.

É preciso ter em mente que existem limitações propedêuticas em relação ao uso da TM para fins assistenciais, uma vez que vários sinais de exames físicos não são podem ser avaliados à distância. Isto significa que, para a aplicação mais segura da TM, é preciso também que cada uma das especialidades médicas comece a sistematizar os processos, a fim de incluir novos métodos propedêuticos para complementar as deficiências, e / ou normatizar os métodos.