Resumo

Um sistema para informatização de consultórios e clínicas foi desenvolvido em 1987 (Tot-Clin), que desde então foi aperfeiçoado para obter-se a automação total destes ambientes. Os aspectos relacionados com este desenvolvimento são descritos, considerando-se o cenário tecnológico em cada fase, e a importância do modelo para o aperfeiçoamento contínuo baseado em objetivos, do suporte constante ao usuário para o aprimoramento do sistema e do desenvolvimento da versão para ambiente Windows (Tot-Win) na assistência ao paciente. Baseado em sua experiência de 13 anos, o autor descreve e analisa como a engenharia de software é aplicada ao desenvolvimento deste sistema. O Tot-Win não é apenas software, mas parte de um método que visa a incluir aspectos assistenciais, administrativo-financeiros e científicos de forma harmônica. Toda a atividade é apoiada em dois pilares: (I) Ficha Clínica, que organiza a assistência ao paciente, dados clínicos, evolução, prescrição de medicamentos e interações medicamentosas, associados a recursos para orientação e educação do paciente com o uso de multimídia; (II) Agenda, que organiza o horário para o paciente, marcando consultas, exames e procedimentos, e servindo, ao mesmo tempo, para os controles financeiros e administrativos. Entre as conclusões destacam-se: 1) o uso de um sistema computadorizado pode auxiliar o relacionamento entre médico e paciente; 2) a prescrição computadorizada agiliza a prescrição, evita interações medicamentosas lesivas ao paciente reduzindo custos, e garante legibilidade das receitas - não há implicações legais contrárias a esta prática; 3) a informatização pode ser considerada eficiente apenas se houver melhoria da situação da clínica / consultório em relação à situação prévia; a obsolescência não deve ser definida em termos de equipamentos e softwares nas suas versões mais modernas, mas da qualidade com que o sistema atende ao usuário; 4) um software precisa estar integrado ao meio para conseguir a adesão dos seus usuários; 5) um ambiente informatizado depende de um sistema funcionando continuamente - é viável e necessária uma estratégia para manter a cópia dos dados, e os esquemas 7 x 12 e 9 x 12 são apresentados, opcionalmente incluindo a gravação em CD-R; falhas de hardware são contornadas com o uso de uma rede ponto a ponto, com um dos computadores clientes assumindo as funções do servidor central; 6) para a modelagem de dados é viável aceitar-se certo grau de redundância, considerando que as capacidades dos computadores atuais são suficientes para absorver o impacto do maior volume de dados armazenados - esta técnica aumenta a independência entre as tabelas, facilita o intercâmbio de dados entre sistemas e aumenta a legibilidade de uma tabela; 7) os termos médicos precisam ser padronizados, no entanto o sistema precisa admitir sinonímia vinda do jargão local; códigos relacionados aos termos podem ser implementados parcialmente de acordo com especialidade médica, agilizando a entrada de dados; 8) a validação jurídica para dados armazenados exclusivamente em meio eletrônico é possível, mas a legislação adequada ainda não existe - propõe-se uma seqüência de etapas que pode servir de base técnica para uma futura legislação; 9) o desenvolvimento de um software não termina com sua entrega ao usuário, mas é importante o aprimoramento continuado, facilitado se houver o estabelecimento de um "condomínio" de contribuição formado pelos usuários do sistema, o que também traz redução dos custos de manutenção; 10) a Internet pode ser usada para o atendimento após uma consulta médica, desde que tenha conteúdo e orientação ética dados por profissionais de saúde, usando páginas de orientação, e-mail e listas de discussão abertas aos pacientes; 11) um profissional com formação médica e de informática facilita o diálogo entre a equipe de profissionais de saúde e de informática; a formação deste tipo de profissional pode seguir o modelo da residência médica.

Summary

A computer system designed for informatization of medical offices and clinics was developed in 1987 (Tot-Clin) and since then improved to achieve total automation of these environments. Aspects related to this work are described: the technological scenery in each phase, the model’s importance for the continuous improvement of the system based on objectives, the continuous support to the user for the improvement of the system and the development of the Windows version of this software (Tot-Win). Based on his 13-years long experience, the author describes and analyzes the  software-engineering principles applied to the development of this system. Tot-Win is not only a software but also a method that pretends to include assistance, administrative, financial and scientific aspects of clinic informatization in a harmonic way. The whole conception was structured upon two pillars: (I) Clinical Board, that  organizes the assistance to the patient including clinical data, evolution, prescription and medicine interaction, associated to orientation and education of the patient with multimedia resources; (II) Agenda, that organizes the schedule of the patient, including consultations, exams and procedures, and also serving as financial and administrative controls. The main conclusions are: 1) a computer-based system may improve the physician-patient relationship; 2) computerized prescription saves time, warns undesirable drug interactions and therefore may avoid accidents and reduce complication costs, and improves legibility; there are no legal impediments against this kind of prescription; 3) an informatization can be assumed as efficient only if it improves the former health service of a clinic; obsolescence should not be defined in function of its up-to-date conditon to hardware or being the last version of a software but according to its utility for the users; 4) a software should be integrated in the environment to obtain user compliance; 5) a computerized environment depends on a continuing working system - a strategy designed to backup maintenance is both possible and necessary; thus the  7 x 12 and 9 x 12 proposals are suggested, optionally including CD-R records; hardware failures are circumvented by a peer to peer network where a client computer assumes the server’s functions; 6) data modeling can be structured with a degree of redundancy, since nowadays computer capabilities are able to encompass increasing data storage - this technique enhances independence between the tables, allows easier data exchange among systems and increases table legibility; 7) standard medical terms should be used but the system must also encompass synonyms from the local jargon; codes related to these terms can be partially implemented, according to the medical interest, improving data inputs; 8) legal validation of electronic data store is possible but, as yet, a consolidated Brazilian legislation does not exist – technical steps are suggested that may be useful for the future legislation; 9) the development of a software does not finish with its delivery to the user, the followup of its performance is part of it - a "condominium" with the customers of the system is very helpful for its continuous improvement and reduces the maintenance costs for everybody; 10) Internet with specific articles, e-mail and discussion lists may be employed as a useful tool to support and guide patients after medical consultation if high quality content and ethical orientation are provided by health professionals; 11) professionals with medical and computer knowledge make easier health and informatic teams to exchange ideas; the training of this kind of specialist can be achieved by following the medical residence model.