Desenvolvimento de um programa para automação de clínicas e consultórios *

Desenvolvimento de recursos especiais e funções específicas do programa *

Aspectos de Iconografia *

Recursos para finalidades assistenciais *

Recursos para finalidades administrativas e financeiras *

Recursos para finalidades científicas e didáticas *

Aspectos de segurança de acesso *

Elaboração de banco de dados de apoio (banco de imagens, orientações médicas, etc.) *

Desenvolvimento de uma área de apoio ao usuário do Tot-Win através da Web*

Resultados

O Tot-Win, derivado do Tot-Clin, teve grande parte dos conceitos e recursos elaborados, do ponto de vista funcional e lógico, a partir das rotinas pré-existentes. As alterações concentraram-se na inclusão de novos recursos nos módulos assistenciais, e novas definições nas tabelas de dados foram incorporadas para ampliar os aspectos administrativos ou para aprimorar funções previamente existentes.

Cada novo recurso assistencial do Tot-Win foi projetado e avaliado de forma separada e posteriormente agregado ao conjunto. Esta foi a forma que foi considerada como eficiente para avaliar a objetividade e funcionalidade de cada módulo, pois permitia restringir a quantidade de fatores envolvidos em cada momento. Um exemplo foi o banco de imagens para explanação aos pacientes que, depois de desenvolvido e elaboradas as seqüências de imagens de orientação, foi aplicado para o atendimento de pacientes ^[]. Outros recursos foram previamente prototipados e debatidos em cursos ministrados durante eventos científicos, permitindo recolher e avaliar opiniões em relação às repercussões que teriam se fossem usados durante o atendimento diário ao paciente, como o uso do sistema computadorizado para a prescrição de medicamentos.

O Tot-Win foi projetado para ser utilizado por várias especialidades. Para aumentar a abrangência sem sacrificar a praticidade, foram criadas janelas de texto livre para armazenamento de dados clínicos evolutivos. É possível que o usuário crie modelos de texto previamente, e os utilize dentro das janelas de texto livre. Textos totalmente livres sacrificam demasiadamente a padronização de termos e, geralmente, dificultam uma boa recuperação de informações. Textos totalmente padronizados, por outro lado, podem restringir a liberdade do médico. O uso adequado do recurso de textos pré-definidos pode conciliar parcialmente os extremos, pois permite que se padronize e agilize a inserção de dados, além do que é de fácil aceitação porque se aproxima do que se faz com folhas de papel.

O software resultante do desenvolvimento (Tot-Win - Sistema para automação TOTal de clínicas, em versão Windows) é um dos sistemas computacionais para informatização de ambiente médico de pequeno porte; reúne recursos para abordagem dos principais aspectos assistenciais, administrativos e científicos numa clínica ou consultório. O programa foi elaborado para ser executado em ambiente de rede local e roda sob Windows 95 ou superior.

O armazenamento e padronização adequados das informações são fatores fundamentais para a análise eficiente dos dados armazenados num sistema, e é ainda mais importante quando se deseja recuperar e analisar dados clínicos inseridos durante a fase de atendimento do paciente, pois além de garantir a padronização dos termos é preciso oferecer ao usuário agilidade na inserção dos dados.

Para facilitar as inserções dos dados, aumentando a confiabilidade e precisão para a procura posterior e possibilitar o armazenamento de imagens digitais, foram desenvolvidos alguns comandos e funções especiais para uso no Tot-Win, relacionados a seguir:

• Comando Ponto: agiliza a digitação de informações em campos específicos, buscando-as a partir de um banco de dados de apoio. Por evitar a livre digitação repetitiva das mesmas informações e por permitir lançar até uma frase completa apenas digitando os caracteres iniciais. Esta função demonstrou ser um recurso importante e ágil para padronização de termos. Garante que as expressões sempre sejam inseridas da mesma forma. Todos os campos que possuem este recurso têm as suas respectivas legendas escritas em letras maiúsculas. Ao digitar um ponto (.) como primeiro caractere do campo, o sistema permite que o usuário compare a expressão digitada após o ponto com o banco de dados de referência do campo. Caso sejam encontrados mais que um registro, o comando apresenta a relação na tela para que o usuário selecione o registro desejado. Não há necessidade de digitar a expressão por completo, pois este comando faz a procura de acordo com a precisão de caracteres digitada. Quando não se deseje que a expressão digitada seja comparada com o banco de dados, basta digitar normalmente. Exemplos de campos que possuem o comando Ponto: diagnóstico, médico responsável, convênio, médico indicação (que registra o nome do médico que encaminhou um paciente), medicamentos da ficha clínica, entre outros.



• Geração do Cod. Loc. (código de localização): esta função agrega a data, o mês de nascimento e as inicias do nome, excluídas preposições, para compor um código especial. É considerada pelos usuários como uma boa alternativa de procura de ficha de pacientes quando falham os outros métodos, como procura por nome, sobrenome, e número de registro. Outras alternativas foram também avaliadas, como pesquisa fonética do nome, que se mostrou ineficiente em casos de abreviação de nomes. A procura por CPF é inviável para crianças. Procura por telefone demonstrou-se falha em decorrência das constantes mudanças dos prefixos e números de telefones recentemente.
• Rotina para armazenamento e visualização de imagens digitais em formatos JPG, embora seja possível utilizar as imagens em GIF e BMP, incluindo o desenvolvimento de recursos para a ampliação das imagens e capacidade de colocar as fotos selecionadas lado a lado para comparação, útil quando se deseja comparar fotos clínicas antes do tratamento e após o tratamento.
• Rotina para retirar espaços em branco inseridos acidentalmente durante a digitação dos nomes de pacientes, cuja identificação fica dificultada em virtude das fontes proporcionais do Windows: os nomes podem parecer estar digitados corretamente, porém na pesquisa, o paciente pode não ser localizado devido a espaços extras entre as palavras. Esta rotina converte tudo para um único espaço vazio entra as palavras.
• Rotina para cálculo das idades com precisão para anos, meses e dias. A precisão até número de dias tem importância quando o paciente é uma criança.
• Recurso de filtro, que permite ao usuário, utilizando sintaxe do dBase, estabelecer regras de visualização das informações, subtraindo os registros que não atendem às condições. É um comando importante quando se deseja fazer levantamento de casos clínicos.

Quando as informações apresentadas pela HCI são incompletas, ambíguas ou ininteligíveis, a aplicação deixará de atender às necessidades do usuário. As informações podem ser exibidas de muitas maneiras diferentes: por meio de textos, imagens e sons, usando cor e resolução. Até mesmo a omissão de parte das informações em momentos específicos pode aumentar a ênfase, facilitando a assimilação do que está sendo transmitido. Algumas diretrizes para a exibição de informações são:

• Mostrar somente informações que sejam relevantes ao contexto daquele momento. Não se deve forçar o usuário a vagar por dados, menus e gráficos estranhos para obter informações relevantes para uma função específica do sistema.
• Não sufocar o usuário com dados em demasia e usar formatos de apresentação que facilitem a rápida assimilação das informações.
• Usar rótulos (labels) e mensagens consistentes, abreviações padronizadas e cores previsíveis. O significado de uma apresentação deve ser óbvio.
• Caso as apresentações gráficas em um computador permitam deslocamentos para cima ou para baixo da tela, é interessante que se exiba uma amostra da imagem original, em forma reduzida, em um canto da tela, para que o usuário conheça a localização relativa da parte da imagem que está sendo vista.
• Emitir mensagens de erros compreensíveis pelo usuário.
• Usar letras maiúsculas e minúsculas, entradas e textos organizados em grupo para ajudar na leitura. Grande parte das informações apresentadas ainda é textual: diagramação e forma do texto exercem impacto sobre a facilidade com que as informações são assimiladas pelo usuário.
• Usar janelas (se forem adequadas) para subdividir diferentes tipos de informação em áreas diferentes. As janelas permitem ao usuário gerenciar tipos diferentes de informação simultaneamente.
• Planejar a área disponível da tela de exibição e usá-la eficientemente. Quando múltiplas janelas tiverem de ser usadas, deve haver espaço disponível para mostrar pelo menos uma parte de cada uma. Deve-se especificar um tamanho de tela adequado para a aplicação a ser desenvolvida.

A seguir aparece uma discussão mais detalhada dos recursos existentes em vários módulos do Tot-Win. Os recursos têm sido implementados principalmente em função das solicitações e da interação com os usuários participantes do "condomínio" para aperfeiçoamento do sistema, já descrito em "Fases de desenvolvimento do Tot-Win" *. Cada um dos recursos foi projetado para atender, pelo menos, a necessidade de algum usuário. Todos os recursos estão em uso e são operacionais. Muitas vezes, por causa da flexibilidade que o sistema oferece, pela incorporação de um conjunto de 40 comandos para recuperação de dados segundo condições específicas (montagem de queries) e liberdade para a definição dos relatórios e outros padrões utilizados por vários módulos, diferentes usuários podem encontrar aplicações variadas ao combinar cada um destes recursos, inicialmente imaginados para demandas específicas.

• Tela de texto para registro da história clínica, incluindo campos específicos para armazenamento do peso, altura, menarca, data da última menstruação, tipo sangüíneo, diagnósticos principais, SNOMed, medicamentos que estejam em uso crônico. Há também uma janela de texto livre para armazenar dados clínicos. Os campos para diagnóstico(s), medicamentos e SNOMed estão dotados com o comando Ponto e estão vinculados aos seus respectivos banco de dados para padronização dos termos inseridos.
• Dados clínico-evolutivos: cada registro clínico-evolutivo do paciente tem capacidade para armazenar até 6 imagens digitais, texto livre para inserção das interocorrências clínicas e estadiamento tumoral segundo critérios TNM, e está vinculado à ficha clínica do cadastro do paciente através de uma codificação interna, individualizada por data de atendimento e hora. Esta individualização possibilita que um mesmo paciente possa ter duas ou mais fichas evolutivas num mesmo dia, o que é importante quando o paciente passa pela avaliação de dois ou mais médicos. A tela de trabalho da ficha evolutiva foi estruturada visando a disponibilizar os principais módulos que o médico poderia necessitar naquele momento, como o banco de orientações médicas, o banco de imagens para explanações aos pacientes, a janela para visualização de todas as evoluções clínicas, o banco de dados de endereços para encaminhamentos, textos para lançamento de particularidades do paciente e a tela de dados clínicos.

• Atualização e replicação de dados: este recurso permite que sejam transferidos dados clínicos de um paciente para um outro computador que utiliza Tot-Win, mas que não estejam interligados entre si para compartilhamento do mesmo banco de dados. Por exemplo: um médico que tenha informações de um paciente no computador da clínica e deseja transferir estes dados ao seu notebook para visita hospitalar e depois, atualizar o sistema central com os dados coletados (sincronia das informações). Um outro exemplo seria quando se deseja enviar os dados de um paciente para um outro colega que utiliza o mesmo programa.
• Fechamento de registro de dados: este recurso replica os dados do registro selecionado para um arquivo de auditoria que não é acessível pelo usuário que está usando o programa. Isto implica basicamente em 3 características: (1) criar um banco de dados de backup interno no sistema, que permite a recuperação das informações em casos de danos ao banco de dados clínico; (2) possibilitar o rastreamento e acompanhamento do fechamento de dados clínicos no sistema; (3) possibilitar a geração de um arquivo para envio, através da Internet, para um outro banco de dados que funcionará como um espelho, e que poderá servir como contra-referência dos dados clínicos do sistema. Estes aspectos, além de aumentarem a segurança dos dados, são processos técnicos que podem ajudar a rastrear a evolução dos dados, e podem fazer parte da validação jurídica de dados armazenados em meio exclusivamente eletrônico, como será discutido adiante.
• Geração de dados clínicos em arquivos TXT (formato texto): este recurso converte os dados clínicos e acontecimentos evolutivos do paciente para um arquivo em formato texto, com inclusão do nome, tamanho e tipo do campo, de acordo com a estrutura das tabelas do sistema. O padrão TXT foi escolhido pelo fato de ser passível de leitura por praticamente todos os sistemas computacionais, inclusive computadores que executem sistemas operacionais baseados em caracteres, como o dos. A desvantagem deste formato é a incapacidade de agregar diretamente imagens digitais às informações textuais. Para contornar esta limitação, o Tot-Win atribui nomes diferentes aos arquivos de imagem, e insere estes nomes no local correspondente do texto visando a permitir a reconstituição da informação por um outro programa com recursos gráficos, desde que este tenha algum módulo que siga este padrão de transferência e recuperação de dados.
• Prescrição de medicamentos: o módulo de prescrição de medicamentos do Tot-Win está vinculado com a ficha evolutiva do paciente, e tem as seguintes características ():

• As informações relativas a cada medicamento prescrito são armazenadas em banco de dados, e ao final da prescrição, são transcritos de forma resumida para o texto da evolução clínica.
• A pesquisa dos medicamentos pode ser feita através do nome comercial, substância ativa ou nome genérico, categoria e qualquer palavra que esteja dentro destes campos.
• Recurso para prescrever medicamentos e fórmulas magistrais.
• Medicamentos e fórmulas magistrais são impressos em receitas separadas.
• Recurso para impressão de toda a prescrição ou cada medicamento individualmente.
• Impressão das orientações vinculadas aos medicamentos, uma vez que estejam cadastradas no banco de dados de medicamentos.
• Liberdade para alterar as características do medicamento prescrito para cada paciente, sem comprometer o padrão do banco de dados de medicamentos, e sem comprometer as características prescritas do mesmo medicamento para o mesmo paciente, em outras datas.
• Recurso para agrupar um conjunto de medicamentos como padrão de prescrição.
• Recurso para armazenar e imprimir códigos. Os códigos podem ser utilizados como contra-referência para evitar que sejam adquiridos medicamentos errados, que podem ser problema quando os nomes comerciais dos medicamentos são muito semelhantes.
• Recurso para determinar a ordem em que os medicamentos serão impressos na receita.
• Recurso para alterar a fórmula magistral prescrita ao paciente, sem comprometer a fórmula padrão.

Arquivo com cadastro dos medicamentos ^[, ] que serão utilizados para a prescrição e para o módulo de verificação de interação medicamentosa. Podem ser cadastrados aspectos importantes para automatização do processo de prescrição, bem como informações adicionais, como dados de indicação, farmacodinâmica, cuidados especiais, etc.

Banco de dados de apoio para cadastramento do Código Internacional de Doenças. Possui campo para informar também as características clínicas da doença.

Banco de dados de apoio, semelhantemente ao CID, e utilizado para cadastramento de descrições. Esta codificação é muito utilizada pela anatomia patológica.

Módulo para cadastramento de informações clínicas, referências bibliográficas e palavras chaves para as doenças e síndromes de interesse ^[].

Módulos para cadastramento dos critérios de estadiamento tumoral segundo TNM. As informações gerenciadas por estes módulos são utilizadas pela tela de evolução clínica^[].

Este módulo que permite incluir e verificar a existência de interações entre dois medicamentos que estejam no cadastro de medicamentos ().

Banco de dados para cadastramento dos medicamentos comerciais com as suas bulas, monografias e fotos dos medicamentos. É uma base de dados que se assemelha ao Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) ^[].

Este módulo permite a elaboração de laudos de exames usando de modelos padrões para agilização e possibilita intercâmbio de dados com processadores de texto através do recurso de OLE do Windows.

• Cadastro dos médicos: para cadastramento dos médicos da clínica, com informações pessoais e definições das características individuais (períodos de atendimento de acordo com o dia da semana, horários específicos, etc.).
• Tabela de honorários: arquivo para cadastramento dos procedimentos, os preços e suas características, para utilização nos módulos de Contas Hospitalares e Ficha Contábil do paciente (durante a fase de agendamento e atendimento), para gerenciamento dos procedimentos realizados, preparação das contas médicas e controle das cobranças e fechamento financeiro.
• Cadastro de endereços: tabela utilizada para cadastrar endereços de colegas de outras especialidades, laboratórios, clínicas radiológicas, etc., para fins de encaminhamento de pacientes.
• Agendamento de consulta: módulo para marcações de atendimento médico. Características do agendamento:

• Integração com ficha contábil para agendamento e lançamento dos procedimentos realizados. A própria ficha contábil é o item da agenda. Os campos de procedimentos desta ficha possuem comando Ponto e estão integrados à tabela de honorários.
• Gerenciamento dos aspectos financeiros a partir de ficha contábil. Esta característica mantém a integridade física das informações.
• Capacidade de compartilhamento da mesma agenda por vários usuários simultaneamente.
• Capacidade para pré-definição de horários de atendimento.
• Recurso para verificar horários vagos.
• Acesso a dados cadastrais do paciente e recurso para impressão de etiquetas identificação e fichas de atendimento.
• Sistema de segurança que impede que funcionários da recepção acessem dados clínicos dos pacientes.
• Recurso para procurar a data e hora de atendimento do paciente, informando somente o nome.
• Recurso para acessar a agenda de determinada data, mas permite alternativamente que a agenda de um determinado dia seja localizada informando-se o intervalo de tempo em número de dias, semanas ou meses (por exemplo, solicitando-se ao sistema abrir a agenda do dia que corresponde a 45 dias a partir de hoje).
• Recurso para fechamento financeiro do dia.
• Recurso para imprimir a relação de pacientes atendidos, separados por período e por convênio.
• Dados da agenda integrados ao módulo de estatísticas gerenciais.

• Contas hospitalares: módulo para preparação de contas de pacientes, com lançamento de materiais, medicamentos e taxas. Os materiais e medicamentos são obtidos a partir do cadastro de estoque. É um módulo projetado para ambientes que realizam atos médicos mais complexos ou cirurgias ambulatoriais.
• Fornecedores: para cadastramento de fornecedores dos produtos constantes no estoque. Importante para otimização dos processos de compra com cotações.
• Módulos de estoque: para cadastro dos produtos e controle das quantidades disponíveis, mínima e máxima, data e valor de última compra, local de armazenamento, etc. Os módulos de Entrada e Saída são destinados ao lançamento de notas de entrada e pedidos de saída, com respectiva alteração do estoque.
• Convênios: cadastramento das informações de cada convênio e suas particularidades administrativas em relação aos associados.
• Notas de despesas: para lançamento e controle de notas e recibos com valor contábil-financeiro.
• Módulo para processamento de estatísticas gerenciais: utilizando as fichas contábeis para emitir relatórios sintéticos em relação aos atendimentos médicos realizados durante um determinado período.

• Slides clínicos: para cadastro e recuperação de slides clínicos, com recursos para inclusão de descrição, palavras chaves, diagnósticos, imagem digital, etc. ()

• Protocolo Simplificado do Melanoma: protocolo clínico para lançamento de informações de pacientes com diagnóstico de Melanoma, desenvolvido em conjunto com o (GBM) ^[], um grupo multidisciplinar envolvendo dermatologistas, oncologistas, especialistas em anatomia patológica, cirurgiões plásticos, entre outros. É um protocolo de distribuição nacional para constituição de uma base para análise das características desta doença (). Atualmente (abril de 2000) o banco de dados resultante deste protocolo já acumulou 1600 casos e já foram feitos estudos comparando as características da doença de acordo com a ocorrência do diagnóstico feito em ambiente de consultório, hospitalar ou em hospitais de referência.

• Apoio ao diagnóstico do Melanoma: roteiro desenvolvido a partir das informações fornecidas por membros do GBM e contém os seguintes tópicos (há uma versão embutida no Tot-Win e outra disponível através da Web ^[]):

• Jornadas Informatizadas: é um banco de dados que já conta com um conjunto de 250 casos clínicos apresentados em jornadas dermatológicas a partir de 1996, com história clínica, imagens de lesões clínicas e histopatologia, discussões em platéia e referências bibliográficas. Os casos podem ser localizados pela doença, autor ou instituição () ^[].

• Com objetivo de oferecer segurança contra acesso do sistema por pessoas não autorizadas, no Tot-Win foram criado 5 níveis diferentes de restrição, de 1 a 5. Os dois primeiros níveis são para a equipe administrativa e não permite o acesso a informações clínicas. Os níveis 3 e 4 são destinados à área clínica e o nível 5, com total liberdade para gerenciamento global do sistema.

• Foram elaborados vários bancos de imagens, entre eles um conjunto com 450 imagens digitalizadas, entre fotografias clínicas e esquemas, para explanação ao paciente, em dermatologia. Estão relacionadas várias seqüências de procedimentos cirúrgicos.
• Cadastramento de 300 doenças no módulo de Doenças e Síndromes.
• Cadastro de 2.000 medicamentos para uso na prescrição médica.
• Cadastramento do CID-10.
• Cadastramento da Lista de procedimentos AMB.
• Cadastramento de 150 medicamentos para uso em Dermatologia no módulo de Memento. Foram incluídas fotografias dos medicamentos, bulário, e outras informações importantes.

Foi desenvolvida uma área na Web () com as dúvidas mais freqüentes, surgidas com o uso do programa, e dúvidas sobre a integração do uso do programa de acordo com o método operacional diário. É um recurso importante, principalmente para usuários de outros estados. Além das páginas estáticas, foram incorporadas listas de discussão baseada em Webe apoio através do e-mail para esclarecimentos personalizados e envio de arquivos de atualização ou personalização.