Alguns fatores relacionados com o insucesso da informatização *

Informatização eficiente *

Qualidade da infra-estrutura física, rede local e estabelecimento de processos de contingência *

Comportamento evolutivo de um software*

Aspectos relacionados com qualidade de um software*

Desenvolvimento do Tot-Clin e Tot-Win*

Internet como instrumento de apoio ao paciente e para pós-consulta *

Modelagem de dados usando conceitos de Data Warehouse*

Desenvolvimento baseado em objetivo *

Iconografia e Interface HCI *

Aspectos de estruturação de telas *

Aspectos sobre a prescrição computadorizada de medicamentos *

Aspectos importantes sobre uso de padrões de codificação *

Capacidade de intercâmbio de dados *

Confiabilidade de sistema computacional *

Validação jurídica dos dados eletrônicos *

Manutenção de Software*

Aspectos sobre obsolescência de software*

Importância do envolvimento de um profissional de informática médica *

Discussão

É provável não se consiga antecipar todas as necessidades de todos os usuários durante o desenvolvimento de sistemas. A estruturação de um método que possibilite reunir críticas e sugestões dos usuários para a correção de erros e o aprimoramento continuado do softwareé ponto crucial para garantir que um sistema esteja sempre adequado às necessidades de uma organização. A informatização deve ser conduzida de forma criteriosa, evitando a dissociação entre a informática e as rotinas operacionais.

A incorporação de uma nova ferramenta de trabalho numa profissão provoca uma fase de transição, quando os novos métodos e instrumentos são paulatinamente incluídos nas rotinas de trabalho do dia a dia, e gradativamente estes novos elementos são comparados com os métodos convencionais quanto às vantagens e desvantagens decorrentes da sua implementação. É oportuno lembrar que o emprego de técnicas avançadas ou modernas não significa obrigatoriamente melhoria da qualidade do trabalho resultante; outros fatores associados, como o método de trabalho, a capacitação dos recursos humanos para uso eficiente do software, e a implementação de estratégias de segurança e contingência, são também fundamentais.

• Insuficiência de tempo dedicado a estudar e analisar as rotinas operacionais existentes, a identificar os problemas metodológicos passíveis de mudanças, e a elaborar soluções que levem à otimização dos processos.
• Dimensionamento insuficiente de recursos para implementar os novos serviços, gerando pontos de "estrangulamento operacional". Por exemplo, suponhamos um projeto para informatização da recepção/secretaria de uma clínica com 3 recepcionistas para atendimento aos pacientes, consultórios e médicos, sendo que cada médico tivesse sua própria escala de horário de atendimento; em uma rotina convencional cada médico teria sua própria agenda e a marcação dos atendimentos seria feita em agendas separadas.

• Enfoque valorizando principalmente os equipamentos e os softwares, deixando em plano secundário a capacitação dos recursos humanos da clínica (treinamento); por melhor que sejam os recursos, a incapacidade de utilizá-los adequadamente diminui muito os benefícios, e pode causar grandes prejuízos funcionais.
• Falta de avaliação sobre a qualidade e a confiabilidade dos dados inseridos no sistema. Por exemplo, suponhamos a digitação do protocolo simplificado de Melanoma por uma escriturária: será que a qualidade de serviço gerado atenderia às necessidades de confiabilidade que os dados exigem? Será que não seria melhor ter pelo menos um médico para revisar os dados inseridos?
• Falta de integração dosbancos de dados, causando necessidade de redigitação (duplicação de trabalho). As novas digitações podem introduzir erros além de aumentar o trabalho em decorrência da nova digitação e conferência.
• Análise e armazenamento dos dados de forma não padronizada, impedindo a recuperação e análise correta das informações. A falta de padronização de termos na descrição diagnóstica, com o emprego de sinônimos ou termos equivalentes, poderia dificultar a recuperação precisa, causando perdas em levantamentos posteriores.
• Falta de envolvimento dos usuários como co-participantes e co-responsáveis pelo desenvolvimento, personalização e aprimoramento do sistema.
• Falta de estratégia de segurança dos dados: cópia e segurança contra acesso.
• Falta de análise do método de contingência em relação às eventuais falhas do sistema: suponhamos um ambiente que disponha de um servidor de rede local e microcomputadores clientes. É muito raro uma clínica adquirir dois equipamentos servidores para que um deles seja reserva em caso de defeito no equipamento principal; caso o servidor tenha defeito e seja enviado para a manutenção técnica, é necessário que a clínica disponha de uma alternativa para não comprometer todo o processo de atendimento aos pacientes. Este tópico será discutido em "Qualidade de infra-estrutura física, rede local e estabelecimento de processos de contingência".

A informatização eficiente, além dos aspectos de hardware e software, depende de vários fatores, mas pode ser definida como sendo a efetiva integração da realidade diária da clínica com os recursos computacionais.

Um software essencialmente "processa" eventos, e como conseqüência processa dados. O software não permanece enclausurado num ambiente isolado, mas para o seu funcionamento correto, depende primordialmente da interação adequada com o meio que o cerca, como equipamentos, sistemas operacionais, usuários, etc. Um software deve proporcionar automação das informações e agilizar os processos da organização.

Fatores técnicos

• Qualidade do projeto: um projeto bem desenvolvido é aquele que consegue identificar os objetivos da organização que motivaram ao uso do sistema, analisar os métodos onde o programa será implantado identificando os pontos de atrito e incompatibilidade na interação software e a dinâmica diária, identificar as necessidades administrativas e gerenciais da instituição e as angústias de cada setor envolvido.
• Qualidade do programa computacional desenvolvido: envolve o uso da HCI adequada de acordo com o perfil do usuário final e o desempenho de funcionamento do sistema, facilidade de uso e rotinas que garantam a confiabilidade dos dados inseridos (automação de alguns dados e implementação de algumas "armadilhas para detecção de erros").
• Qualidade da modelagem de dados: a modelagem deve sempre que possível levar em consideração a possibilidade de futuras implementações da organização. A capacidade de reconhecer antecipadamente estas necessidades dependerá em grande parte da experiência e conhecimento da equipe de desenvolvimento em relação às necessidades da organização. A modelagem deve levar em consideração aspectos como:

• aquisição dos dados;
• arquivamento dos registros de dados;
• padronização dos dados;
• comunicação e integração;
• armazenamento e recuperação de informações;
• análise de dados para levantamentos.

Fatores humanos envolvidos

• Adequada definição do perfil de conhecimento por parte de cada usuário, de acordo com setor e atividade a ser desenvolvida.
• Capacitação dos recursos humanos, isto é, treinamento dos usuários de modo a obter o domínio sobre o sistema, reduzindo as inseguranças durante a utilização.
• Suporte de esclarecimento de dúvidas ao usuário: é uma atividade que diminui progressivamente ao longo do tempo, à medida que os usuários se acostumam com o sistema, embora seja de extrema importância nas fases iniciais de qualquer implantação.
• Treinamento permanente e continuado: a importância cresce na medida que existe maior grau de rotatividade de funcionários na instituição.
• Desenvolvimentos, adequações e aprimoramentos do sistema com co-participação dos usuários. Quanto mais os usuários se sentirem como parte do processo de desenvolvimento, mais ficarão comprometidos com o sucesso do conjunto (motivação dos usuários).
• Integração dos sistemas computadorizados com as rotinas operacionais da organização. O sistema não deve estar dissociado da rotina de trabalho, e deve ser visto como fator de agilização dos processos.

Fatores organizacionais envolvidos

• Avaliação de como o sistema pode ser financiado.
• Designação de um responsável para verificar a qualidade, a confiabilidade e a precisão dos dados inseridos.
• Estruturação de cuidados com a segurança dos dados e contra outros danos, como roubos, incêndios, etc.

A informatização deve levar em conta algumas desvantagens dos sistemas computadorizados:

• investimento inicial: é recuperável ao longo do tempo em decorrência da agilização dos processos e eliminação das duplicações de trabalho. Um parâmetro que pode ser utilizado para avaliar se uma informatização foi válida é acompanhar se todo o valor investido é recuperado em um ano, em decorrência da otimização dos processos, pela redução dos custos funcionais, ou aumento da demanda na clínica em decorrência da melhoria da qualidade dos serviços oferecidos aos pacientes;
• tempo despendido para treinamento do pessoal da organização, consumindo parte do tempo produtivo;
• possível não adaptação de funcionários;
• rotatividade de funcionários que pode gerar uma descontinuidade na capacidade para utilização do sistema; novos funcionários precisam ser previamente treinados;
• quebra de equipamentos ou outras falhas podem causar interrupção do funcionamento do sistema.

O uso de computadores na prática diária deve ser feito criteriosamente, com estratégias bem definidas para o hardware, o software e o treinamento.

O computador, apesar de oferecer benefícios inquestionáveis, é sujeito a falhas dos mais diversos tipos, que podem gerar como conseqüência, a paralisação do sistema e mesmo a perda dos dados. Estes aspectos devem ser analisados com cuidado uma vez que a dinâmica funcional de uma clínica informatizada não pode ser interrompida em decorrência dos sistemas computacionais.

A escolha dos equipamentos para a informatização deve ser feita criteriosamente, uma vez que microcomputadores e periféricos sem a qualidade adequada podem, freqüentemente, parar de funcionar devido a falhas, prejudicando a informatização e causando perda da confiabilidade dos usuários no sistema. A escolha pode se basear na aquisição de equipamentos de marcas conhecidas e que já foram avaliadas por laboratórios que se dedicam a realizar testes em relação à sua "robustez", de marcas que foram homologadas em grandes corporações e de fornecedores de equipamentos que disponham de métodos para submetê-los a situações críticas de funcionamento antes de os entregarem aos clientes (por exemplo, submeter os equipamentos a funcionamento ininterrupto durante semanas, executando programas que necessitem de velocidade de processamento e que façam uso de grande quantidade de memória RAM, entre outros).

A escolha de alguns periféricos, tais como impressoras, deve levar em consideração a velocidade e a qualidade de impressão, o tamanho físico do equipamento, o custo dos cartuchos de tinta ou toner, facilidade de uso, entre outros.

• qualidade de rede elétrica: caso esteja sujeita a grandes oscilações, ou se a rede elétrica dos computadores é a mesma utilizada por outros equipamentos que consomem grande quantidade de energia, como freezer, ar condicionado, etc.;
• disponibilidade de fio terra eficiente nas tomadas elétricas;
• disponibilidade de estabilizadores de tensão (para casos de flutuações de tensão elétrica) ou no-breaks (para casos de interrupções abruptas de fornecimento de energia elétrica);
• temperatura ambiental adequada aos equipamentos;
• umidade: os computadores podem apresentar falhas mais freqüentes em ambientes úmidos;
• ambiente sem muita interferência eletromagnética;
• instalação dos cabos da rede lógica de computadores de forma adequada, longe de reatores de lâmpadas fluorescentes ou fios elétricos de alta tensão que causem indução magnética;
• cargas eletrostáticas: particularmente os ambientes que usem ar condicionado, tenham piso forrado com carpete, utilizem cadeiras com rodinhas e seja comum o uso de sapatos com sola de couro, estão mais sujeitos a gerar cargas eletrostáticas, que podem até queimar os equipamentos;
• evitar incidência direta dos raios solares sobre os equipamentos;
• ventilação adequada dos equipamentos: é importante que os microcomputadores sejam instalados em locais de fácil circulação para o ar, caso contrário, isto pode contribuir para o superaquecimento dos mesmos.

A informatização dos consultórios para automação do processo de atendimento ao paciente ocorreu principalmente após o barateamento dos microcomputadores, o uso cada vez mais freqüente de ambientes para múltiplos usuários e a simplificação para a instalação de redes locais. Atualmente é cada vez menos freqüente a existência de consultórios que não tenham seus equipamentos interligados em rede local.

• Unidade com servidor central de onde os computadores clientes obtêm dados. Esta arquitetura é a recomendada para ambientes que necessitam de maior eficiência e que desejam conectar maior número de equipamentos.
• Ponto a ponto, onde cada microcomputador conectado pode funcionar como um servidor de dados ou compartilhar recursos (impressora, leitor de CD-ROM, etc.).

São comuns as clínicas/consultórios não disporem de equipamentos de reserva para serem utilizados em caso de falhas. Isto ocorre principalmente com o equipamento servidor de rede, devido ao seu valor mais alto.

A realização de cópias eficientes confere segurança contra perda de dados, mas não oferece proteção contra interrupção do funcionamento do sistema. A estruturação de processos de contingência pode garantir a continuidade das atividades do consultório e da clínica em situações de emergência, embora especificações adequadas dos equipamentos utilizados para a informatização visem a minimizar a ocorrência desses colapsos.

Para locais que utilizam rede local baseada em servidor central, a falha neste equipamento pode representar interrupção de todo o sistema até a chegada de um técnico para reparos, principalmente quando o computador precisa ser levado para laboratório de assistência técnica e não se dispõe de equipamento de reserva.

Várias versões do Windows, a partir da versão 3.11 for Workgroups, além de serem ambientes gráficos, dispõem de recursos para rede ponto a ponto, portanto, os equipamentos clientes podem estar conectados entre si, formando uma rede lógica de comunicação. Mesmo numa estrutura com rede baseada em servidor central, é possível utilizar o Windows para criar uma segunda rede lógica de segurança, utilizando a mesma estrutura física. Neste caso, pode-se escolher um equipamento cliente, com maior velocidade de processamento e maior capacidade de disco rígido, para copiar periodicamente todo o sistema do servidor central. Ter-se-ia, assim, um espelhamento das funções que garantem a continuidade do trabalho executado. Em caso de falha do servidor, os outros microcomputadores seriam direcionados para executar o sistema a partir daquele equipamento, preparado para assumir função de um servidor provisório, evitando a interrupção do trabalho por períodos muito longos. Após o restabelecimento do servidor central, os dados seriam atualizados a partir do servidor provisório.

A realização constante de backupsgarante segurança contra perda de dados, porém existem fatores externos que podem causar prejuízos irremediáveis, como furtos, incêndios, entre outros. Nestes casos, o armazenamento de todas as cópias no mesmo local físico pode não ser a melhor estratégia. Seria importante fazer duas cópias do mesmo dado, na cópia quinzenal ou mensal nos esquemas 7 x 12 ou 9 x 12 (este tema será abordado com mais detalhes adiante *), e guardar um deles na clínica e outro na residência..

O hardware tipicamente apresenta a maior parte de suas falhas nos primeiros meses de funcionamento. Depois que estes defeitos são sanados, um equipamento deve apresentar-se confiável até a deterioração de seus componentes eletrônicos, quando o índice de falhas aumentará progressivamente ().

Ao contrário, o software não se degrada, mas pode ter dois comportamentos possíveis:

• seguindo o traçado da curva ideal de um software, tende a evoluir para a obsolescência no decorrer do tempo, e em conseqüência, ser abandonado ();

• deteriorar-se em decorrência de constantes mudanças (). Em geral a implementação de mudanças acarreta uma elevação do índice de erros durante uma fase. Leva um certo tempo para que as correções necessárias sejam implementadas e o índice de falhas volte a seguir o comportamento da curva ideal. Quando as mudanças começam a ser muito freqüentes, a base da curva de falhas eleva-se com conseqüente diminuição da confiabilidade no sistema. A freqüência de mudanças está diretamente relacionada com a grandeza da dissociação entre os recursos do sistema e as necessidades do usuário. Além da freqüência, quanto mais distante um projeto estiver das necessidades requisitadas, maior será o porte das modificações e maior será o tempo necessário para o desenvolvimento e as correções, com conseqüente aumento do custo. Define-se o nível crítico como sendo o limiar a partir do qual os erros causam tantas falhas que inviabiliza-se o uso do software. Caso os erros não sejam solucionados com rapidez suficiente para que o índice de falhas caia abaixo deste limiar, a deterioração leva ao abandono do sistema ou desencadeia um processo de re-engenharia.

A finalização do desenvolvimento de um software e sua entrega ao usuário não devem ser consideradas como o fim dos trabalhos. É o início de uma seqüência de atividades que levarão ao amadurecimento do programa e à estruturação de uma sistemática para o aperfeiçoamento continuado.

Avaliar a qualidade de um software é uma atividade difícil, pois além dos aspectos objetivos existem questões que são extremamente pessoais, por exemplo, facilidade de compreensão, facilidade de uso, complexidade dos módulos, abrangência do programa, etc. Mas os critérios objetivos a seguir relacionados devem fazer parte dos critérios de avaliação:

• Confiabilidade: é uma medida obtida pela avaliação da precisão resultante da execução de cada função de um programa. É importante não confundirmos com confiabilidade dos dados, que é a certeza de que os dados representam corretamente os fatos ocorridos.

• Eficiência: é avaliada através da quantidade de recursos de computação e de código exigida para que um programa execute sua função. Do ponto de vista prático pode ser avaliado verificando a velocidade de desempenho de um sistema numa especificação de equipamento. Exemplo: o Windows 3.11 funciona de forma eficiente num microcomputador 486 com 16 megabytes de memória RAM, enquanto que o Windows 98 funciona adequadamente num equipamento Pentium II com 64 megabytes de memória RAM.

• Segurança: é o aspecto relacionado com a capacidade do softwarede impedir o uso do programa ou acesso aos dados por pessoas não autorizadas.

• Portabilidade: é o esforço necessário para transferir o programa de um ambiente de hardware e/ou sistema operacional para outro.

• Interoperabilidade: é a avaliação do esforço necessário para se acoplar um sistema a outro.

A linguagem Clipper'87 Summer foi utilizada para o desenvolvimento do Tot-Clin num período em que os programas para microcomputadores tinham que ser pequenos, em decorrência da disponibilidade de memória convencional imposta pelo sistema operacionalMS-DOS (640 quilobytes de memória RAM, subtraídos todos os outros programas residentes nesta memória). Os programadores precisavam reduzir o tamanho dos programas executáveis (EXE) ao máximo, e lançar mão de overlay (módulos diferentes do programa que são chamados a partir do disco rígido para compartilhar a mesma área da memória RAM do equipamento à medida que são necessários). A linguagem Clipper'87 Summer foi uma ferramenta de desenvolvimento adequada para a época, mas tinha limitações técnicas, como, por exemplo, o tamanho do arquivo de armazenamento do texto livre (DBT) restrito a 16 megabytes (16 milhões de caracteres). Um problema inerente à linguagem era a ruptura do vínculo entre a ficha cadastral (DBF) com o correspondente arquivo de texto, quando se apagava um registro usando o comando PACK da linguagem. Quando se apagava um registro do banco de dados, os textos dos registros subseqüentes se desvinculavam, alocando o texto pertencente a um registro para outro. Isto era um problema grave, uma vez que tornava o sistema pouco confiável, justamente no aspecto que o programa tinha de maior flexibilidade no contexto assistencial, que era o armazenamento de dados clínicos em formato de texto livre com possibilidade de recuperação e levantamento.

Em processos de desenvolvimento, independentemente das limitações decorrentes da ferramenta adotada, um engenheiro de software precisa sempre avaliar a confiabilidade dos comandos utilizados e, se necessário, elaborar alternativas técnicas para superar problemas das ferramentas de desenvolvimento, sob pena de perder todo o projeto.

Constatamos mais tarde que esta falha de execução da linguagem Clipper não foi solucionada conceitualmente mesmo pelas linguagens sucessoras, como FoxPro. Na verdade, elas utilizaram as mesmas idéias que projetamos, porém incorporadas no comando. Por exemplo, o comando PACK, que era causa do desvínculo, ao ser declarado nestas linguagens, passou a copiar os registros não marcados para um outro arquivo e após isto, apagava o arquivo original, e renomeava o arquivo criado com o mesmo nome do original.

A linguagem Clipper'87 Summer foi mantida como ferramenta de desenvolvimento até hoje, pois, as primeiras versões do Clipper 5.0 ^{[, ]} (sucessora do Clipper'87 Summer) tinham várias falhas técnicas (bugs), aumentava o tamanho dos executáveis, os programas resultantes eram mais lentos em equipamentos XT quando comparados ao Clipper'87 Summer, e não oferecia novos recursos que contribuíssem substancialmente para o aprimoramento funcional do Tot-Clin, exceto pelo aspecto do overlay dinâmico, mas esta característica foi implementada no Clipper'87 Summer, através da aquisição do linker dinâmico Blinker 1.50.

Durante o desenvolvimento do Tot-Clin, concomitantemente ao Clipper, foi lançado o FoxPro for DOS que dispunha também de versões para Xenix e Macintosh, o que era uma vantagem sob o ponto de vista multiplataforma. Nesta época (1991), o Xenix, um sistema operacional multiusuário Unix para microcomputadores, estava se difundido na área empresarial.

Não foi adotado o FoxPro for DOS na ocasião, pois ele inicialmente não tinha capacidade para gerar programas executáveis, e em uma segunda fase, quando passou a gerá-los, estes eram significativamente maiores que os gerados pelo Clipper'87 Summer. Mais tarde, após a venda da empresa Fox para Microsoft foi lançado o FoxPro 2.5 for Windows. Paralelamente a isto, o Windows consolidou-se como padrão de interface gráfica, e o lançamento do Windows 3.11for Workgroups estabeleceu uma alternativa de baixo custo para implementar redes locais.

O Tot-Win é a conversão do Tot-Clin para ambiente Windows, incorporando interface gráfica e multimídia para agregar novos recursos às abordagens assistenciais, do qual herdou várias características. Vários aspectos foram reavaliados e aprimorados, e os bancos de dados redimensionados para abranger os novos recursos. O modelo de desenvolvimento do Tot-Win seguiu o mesmo padrão instituído para o Tot-Clin desde o seu início, que denominamos de informatização e desenvolvimento por objetivo. Este modelo será discutido mais adiante.

O desenvolvimento do Tot-Win foi postergado até 1994, porque, para que tivesse sucesso, seria necessário aguardar o upgradedo parque de equipamentos dos médicos, de XT para a plataforma de equipamentos 386 com 8 megabytes de memória RAM e monitor colorido com 256 cores, e plataforma computacional adequada para rodar o programa. O Tot-Win tinha que ser executado em microcomputadores IBM PC compatíveis com Windows. Esta escolha foi feita porque este conjunto de equipamento e sistema operacional gráfico era o mais difundido no mercado, o que garantia maior número de potenciais usuários para justificar o desenvolvimento. O Windows, além de oferecer recursos gráficos e de multimídia, elementos fundamentais para desenvolvimento do Tot-Win, tinha um dos maiores acervos de softwares e linguagens de programação, e na versão 3.11 passou a dispor de rede ponto a ponto.

Nesta ocasião também foi constatado que o médico já começava a considerar a importância de informatizar o consultório e utilizar o microcomputador como ferramenta de auxílio para atendimento ao paciente, devido ao barateamento dos equipamentos e conjuntos para instalação de rede local e simplificação da forma de uso dos sistemas computacionais.

A primeira versão do Tot-Win foi lançada em fins de 1994, baseada no FoxPro 2.5 for Windows, que continuou a ser a versão da linguagem utilizada até início de 2000, pelo fato dos sistemas desenvolvidos nesta versão da linguagem exigirem poucos recursos de hardware para sua execução: Windows 3.1 com 4 megabytes de memória. A evolução para Visual FoxPro 5.0, e posteriormente Visual FoxPro 6.0, foi paulatinamente implementada à medida que a configuração básica dos equipamentos evoluiu para microcomputadores Pentium 200 MMX ou superior, com 32 megabytes de memória RAM e Windows 95 ou 98, exigência obrigatória a partir do Visual FoxPro 5.0.

Os programas desenvolvidos em ambiente DOS funcionam de forma diferente dos programas em Windows, assim sendo, foi necessário desenvolver uma nova interface com o usuário. Os recursos dos programas DOS geralmente são acionados através de teclas de atalho (uso das teclas CTRL ou ALT em conjunto com uma letra) mas no Windows, estes podem ser apresentados em forma de ícones e acionados através do mouse. Para manter certo grau de compatibilidade, além de aumentar a agilidade no uso do programa, minimizando o uso do mouse pelos usuários mais experientes, foram criadas também teclas de atalho no Tot-Win, embora a maioria dos comandos seja acionada através do mouse. Isto teve o objetivo de incentivar uma maior adesão dos usuários do Tot-Clin para migrar para o Tot-Win.

Com a disponibilização de novas capacidades proporcionadas pelo Windows, vários aspectos antes não disponíveis em DOS foram implementados como: armazenamento de imagens e seqüência de vídeos e expansão das capacidades oferecidas através da linguagem de desenvolvimento (velocidade de processamento, expansão da capacidade de armazenamento de arquivos de texto livre para 2 gigabytes, etc.).

A dificuldade no desenvolvimento de softwares para larga distribuição reside principalmente no aspecto de identificar problemas que sejam comuns a todos, e elaborar soluções que atendam às necessidades específicas, sem aumentar demasiadamente a complexidade do sistema. Na fase de manutenção de aprimoramento a dificuldade aumenta ainda mais, pois a incorporação de novos recursos, além dos aspectos anteriores, não pode estar destoante do restante do conjunto do software.

A aceitação de um software e conseqüente aumento do seu número de usuários, depende, além da qualidade técnica do programa, da quantidade de bancos de dados de apoio disponíveis (banco de imagens, banco de medicamentos, banco de dados de interação medicamentosa, banco de dados de CID e Lista de Procedimentos da AMB, etc.).

O advento da Internet gratuita, o acesso através de conexões de alta velocidade com ADSL e TV a cabo, a grande disponibilidade de informações (Medline, Toxline, Cancerline, etc.), e a grande difusão do uso da Internet em várias áreas da sociedade atual, obrigam a área médica a incorporar este instrumento como uma nova ferramenta de auxílio do trabalho.

O uso da Web, seja através de um site dedicado a prestar orientações sobre saúde ou doenças, seja pelo uso do e-mail ou de uma lista de discussão baseada em siteWeb como recurso de apoio em pós-consulta, cada vez ganha mais destaque. A criação de normas e integração à rotina de trabalho é fundamental para definir as linhas gerais de um ambiente computacional na prática clínica.

O e-mail tem grande uso para intercâmbio de informações, e neste momento, a utilização dele como uma ferramenta de apoio permite oferecer suporte diferenciado em pós-consultas, para esclarecimento de dúvidas, envio de orientações adicionais, aviso de retorno à consulta, checagem se o paciente está seguindo corretamente o esquema terapêutico e outros comunicados importantes. Um aspecto importante na Internet é a possibilidade de integrar páginas Web de orientação com o e-mail ou lista de discussão. Com isto, abre-se um novo canal, que permitirá ao paciente esclarecer dúvidas sem atrapalhar a rotina de atendimento do médico. Tanto o e-mail quanto a lista de discussão podem ser respondidos pelo médico no momento mais oportuno. Através de um browser o paciente pode consultar páginas de orientação que o médico tenha elaborado, ou compartilhar experiências ou dificuldades com outras pessoas que tenham a mesma doença, através de um fórum de discussão que o médico tenha organizado. Esta forma de apoio pós-consulta ganha significado nos pacientes com doenças crônicas (diabéticos, pacientes com Parkinson, hipertensos, cardiopatas, etc.), pois permite implementar aprendizado e compartilhamento de experiências entre eles. É importante que o médico seja o mediador dos debates do fórum de discussão^[].

O Data Warehouse tornou-se o centro da arquitetura das informações dos anos 90, pois provê uma plataforma sólida que integra vários dados e visa a oferecer dados históricos para utilização em análises baseadas na organização e armazenamento de dados pertinentes para o processamento informatizado e analítico com abordagem histórica ao longo do tempo. Segundo Willian H. Inmon, Data Warehouse é "um banco de dados orientado por assunto, integrado, não volátil e histórico, criado para suportar o processo de tomada de decisão" ^[].

Os dados dosData Warehouses são provenientes dos sistemas que gerenciam as atividades operacionais e, antes de serem incorporados no Data Warehouse, são analisados (em relação à importância, relevância e confiabilidade) e tratados (inseridos todos os vínculos necessários com outras bases de dados).

No Data Warehouse todos os dados que não são importantes para o processo de DSS (Decision Support System - Sistemas de Suporte a Decisão) não são armazenados. O ambiente de Data Warehouse utiliza bancos de dados relacionais para armazenamento das informações, mas difere dos sistemas gerenciais pela técnica de modelagem utilizada. Os sistemas utilizados para gerenciamento dos ambientes operacionais são modelados para atender requisitos funcionais, e podem conter dados que sejam importantes ou não para a análise de DSS, porque precisam controlar atividades do dia a dia. A técnica empregada para a modelagem de dados operacionais é a entidade/relacionamento, onde as tabelas estão vinculadas entre si (relacionamentos) baseando-se nas regras de negócio envolvido.

Os dados do Data Warehouse incorporam implicitamente ou explicitamente o aspecto de tempo, que permite a reconstrução histórica, e os relacionamentos entre os dados podem ser múltiplos. Todos os dados são integrados, com padronização dos termos, variáveis, estruturas de código, e assim por diante. Todos os dados no Data Warehouse são exatos em algum momento do tempo e não são voláteis.

Os dados são o centro dos cuidados médicos, pois são cruciais para o processo de DSS. Em última instância, pode-se inferir que todas as atividades relacionadas com cuidados médicos envolvem o processo de reunir, analisar ou usar os dados. São eles que ajudam a decisão médica. Os dados médicos cobrem uma grande gama de informações, como narrativas, dados textuais, medidas numéricas, registro de sinais e até imagens.

O foco central da informática médica é a base da informação que constitui a substância da medicina. Profissionais que trabalham na área da tecnologia de informação têm tentado esclarecer a diferença entre 3 termos que freqüentemente são usados para descrever sistemas baseados em computador^[]:

• Dados: é um simples ponto de observação, um valor específico de um parâmetro para um objeto particular, num determinado tempo.
• Conhecimento: é resultante de uma análise (interpretação) dos dados. Isto inclui os resultados de um estudo formal e os aspectos resultantes do bom senso, hipóteses, raciocínio, ou qualquer procedimento que possa refletir a experiência ou tendência de pessoas que interpretam dados primários.
• Informação: é mais genérico, e engloba dados organizados e conhecimentos.

A grande maioria dos sistemas de informação atuais são baseados em banco de dados relacional e a modelagem segue técnicas baseadas no modelo entidade/relacionamento, com inter-relação das tabelas através de chaves. Esta técnica visa a remover quaisquer redundâncias de dados, considerando que a ausência de redundância aumenta a eficiência de uma transação, pois bastaria modificar apenas num ponto do banco de dados para que o restante do sistema tenha os atualizados. As consistências das informações são obtidas através de uma série de recursos de gerenciamento da integridade de dados. Esta técnica permite aproveitamento mais eficiente dos espaços físicos de armazenamento, simplifica a atualização das informações e aumenta substancialmente a velocidade de processamento de transações; mas como conseqüência do alto grau de inter-relacionamento, as tabelas são extremamente dependentes umas das outras. A apresentação de uma seqüência completa de dados ao usuário, na verdade, é resultante de uma série de processamentos e validações internas.

Os modelos do tipo entidade/relacionamento são técnicas eficientes para modelagem e desenvolvimento de sistemas de processamento OLTP (On-line Transaction Processing), porém criam dificuldades para consultas e obtenção de dados, pois não podem ser entendidos facilmente pelos usuários e nem analisados e avaliados facilmente pelos softwares de DBMS (Data Base Management System).

Com objetivo de tornar os bancos de dados do Tot-Win mais legíveis e cuidando para que tenham enfoque temporal, a modelagem das tabelas baseou-se nas idéias das modelagens dimensionais do Data Warehouse, cujo objetivo é de estruturar um banco de dados simples, que fosse de fácil compreensão pelos usuários, que pudesse armazenar informações com aspecto de tempo para reconstituições históricas e que tivesse confiabilidade suficiente para levantamentos estatísticos dos dados.

Considerando a relação custo/benefício, foi aceito certo grau de redundância de dados para aumentar o grau de independência das tabelas, melhorando a "legibilidade de dados" e a documentação temporal, que denominamos anteriormente como requisitos mínimos para UCI (Unidade Celular de Informação). A eficiência transacional oferecida pela técnica entidade/relacionamento foi mantida com o uso de códigos internos do sistema para relacionamento entre tabelas. No Tot-Win não existe a preocupação em atualizar todos os registros das tabelas com dados replicados, quando uma determinada informação é atualizada. Os dados antigos das tabelas filhas servem como documentação temporal da evolução da informação e não comprometem a qualidade de vínculo entre elas.

As redundâncias na estrutura do banco de dados não geram implicações relevantes, pois considerando que o software é estruturado para o porte de dados de consultórios e clínicas, a capacidade dos equipamentos disponíveis no mercado atende plenamente as dimensões para armazenamento dos dados, por preços razoáveis. Um bom exemplo deste aspecto de modelagem são os relacionamentos entre as tabelas de Ficha Clínica, Evolução, Prescrição Médica e Ficha Contábil. A Evolução Clínica é uma tabela que tem inserção de um novo registro a cada vez que o paciente retorna para uma consulta. São armazenados alguns dados replicados, como nome do paciente, sexo, idade e outras informações como texto clínico evolutivo, imagens, data e hora do atendimento, e médico responsável. A vinculação com a Ficha Clínica é feita através de um código interno, único, gerado pelo sistema no momento da criação do registro evolutivo. Mesmo que as informações da evolução clínica sejam consultadas de forma independente da ficha cadastral, os dados nela contidos são suficientes para a identificação do paciente e permitem situar em que momento foi feita a observação clínica e por qual médico.

Os descritivos dos diagnósticos e os respectivos CIDs constantes nas fichas clínicas e fichas evolutivas são obtidos a partir do banco de dados do CID, que é utilizado para padronizar as nomenclaturas. A replicação dos nomes das doenças pode parecer simples redundância se seguirmos os critérios dos modelos entidade/relacionamento, uma vez que o programa poderia apresentar os nomes das doenças pesquisando na tabela do CID, não havendo necessidade de desperdiçar espaço extra para armazenar os mesmos no registro clínico; mas quando esta análise leva em consideração o fator tempo e o aspecto de facilidade de intercâmbio de dados, a redundância adquire importância, pois em conseqüência do encapsulamento das informações, ela é resistente às modificações feitas nas tabelas de apoio (CID, SNOMed, Lista de Procedimentos da AMB, etc.), mantendo a legibilidade ao longo do tempo, e simplifica o envio dos dados clínicos, não havendo necessidade de enviar nenhuma tabela de apoio juntamente com as fichas clínicas.

Uma doença pode ser designada de várias formas dependendo da instituição e até mesmo em departamentos diferentes dentro de uma mesma instituição, embora especifiquem a mesma doença. Esta é uma situação de difícil manipulação por um sistema computacional se não lançarmos mão de uma codificação. O armazenamento de código é importante para garantir a fidelidade na recuperação das informações, pois, quaisquer que sejam os termos utilizados, basta associá-los a um mesmo código para que o sistema computacional possa tratá-los como equivalentes. Caso o Tot-Win não incorporasse o nome das doenças no registro do paciente, o programa não permitiria a utilização de múltiplos termos, pois utilizando um simples relacionamento entre as tabelas, o mesmo código sempre atribuiria um único nome, e seria difícil reconstituir o termo utilizado originalmente. Se não existisse a possibilidade de múltiplos termos, a implantação de uma codificação seria dificultada. Esta liberdade permite a criação de um banco de dados de sinônimos, sem prejuízo da padronização ou precisão da recuperação de dados.

O armazenamento do nome da doença na ficha simplifica a apresentação dos dados pelo programa, pois o sistema precisa apenas apresentar o conteúdo de um campo para informar as doenças do paciente, sem precisar consultar um banco de dados para apresentar o significado de um código.

Envolvendo o aspecto temporal, pelo fato de mudança na terminologia utilizada não ser atualizada no registro, pode-se reconstituir a evolução dos termos utilizados para designar uma determinada doença, uma vez que os registros podem ser levantados pelo código da doença, e cada registro tem a data, hora e médico que inseriu os dados.

Em caso de envio dos dados eletrônicos do paciente para uma outra instituição que utilize o mesmo sistema, não há necessidade de enviar o banco de dados de termos, pois todas as informações suficientes já estão definidas no registro.

Considerando a relação custo/benefício, este nosso conceito de UCI, tem sido vantajoso operacionalmente.

O Tot-Win é um sistema resultante do aprimoramento do Tot-Clin, e que adotou o mesmo método de desenvolvimento utilizado desde o início da elaboração do Tot-Clin.

O princípio básico é a estruturação de uma sistemática de desenvolvimento fundamentado na co-participação dos usuários no aprimoramento do programa. Neste modelo, o desenvolvimento de novos módulos, ou implementações de novos recursos, visam a solucionar necessidades específicas, e melhorar a dinâmica funcional através de cada recurso implementado (avaliação do nível de incorporação de novos valores à dinâmica operacional). O aumento da eficiência global do setor onde foi feita uma implantação é utilizado como parâmetro para avaliar a eficiência de cada desenvolvimento. Consideramos que a qualidade de um software não deve ser avaliada exclusivamente sob critérios técnicos, mas deve-se levar em consideração os aspectos metodológicos a ela agregada. Quanto mais enfoque metodológico um software tiver agregado a si, maior será a sua contribuição organizacional para o local onde será utilizado. Um software obriga, de forma direta ou indireta, que o meio tenha que implementar uma sistemática básica compatível com o que foi utilizado como modelo para a elaboração do sistema. Por isto, além do aspecto técnico do desenvolvimento do Tot-Win, avaliações dos métodos da rotina operacional precisam ser analisados, buscando-se aumento de eficiência juntamente com os usuários.

O desenvolvimento de um software não pode e não deve estar dissociado das necessidades da dinâmica operacional a que se destina. Um software não pode existir tecnicamente para si mesmo, estruturado num modelo teórico de funcionamento, mas deve ser um instrumento para agilização, baseado numa seqüência metodológica de trabalho, cujo objetivo final é, além de implementar automação das informações, inserir uma melhoria na dinâmica funcional. O sucesso de um desenvolvimento está na capacidade de entender os processos e elaborar rotinas operacionais para simplificação dos mesmos, integrando-os com as atividades diárias. Por isto é fundamental o domínio das informações e dos processos envolvidos para a elaboração de um bom projeto que agregue valores à dinâmica funcional e que diminua os custos de desenvolvimento de um software.

Através da participação de grande número de usuários, pelo entendimento detalhado dos processos envolvidos, e pela preocupação em melhorar a qualidade global da organização, este modelo permite estruturar um núcleo de aperfeiçoamento continuado do software, tanto no aspecto técnico quanto no aprimoramento das rotinas operacionais. A área de suporte ao usuário é a área mais importante para garantir a constância desta participação. Até certo ponto, este pode ser considerado como um núcleo de fomento e elaboração de soluções com antecipação das necessidades da comunidade de usuários. As necessidades atuais de um poderão ser as necessidades do outro amanhã, e uma vez desenvolvidas, os custos para a implantação de soluções reduz-se drasticamente.

O desenvolvimento técnico com implantação e correções técnicas in loco são características importantes da informatização por objetivo, pois oferece agilidade na elaboração de soluções. Em certo grau é a fusão entre um modelo de prototipagem e a manutenção de correção e aprimoramento. Para que pudéssemos oferecer este serviço de forma eficiente, foi fundamental a nossa capacitação na linguagem de desenvolvimento, domínio de todos os aspectos do softwarea ser desenvolvido, conhecimento dos processos envolvidos na dinâmica funcional de uma clínica, dos assuntos envolvidos (problemas), e do conhecimento de organização e método.

Com a consolidação do Windows como ambiente gráfico padrão, os softwares desenvolvidos para este sistema operacional começaram a usar largamente ícones para definir funções ou recursos. Como quaisquer recursos, os ícones devem ser utilizados de forma criteriosa, pois ícones não padronizados podem tornar os programas bem menos compreensíveis.

Os ícones fundamentam-se no princípio da comunicação associativa, onde uma figura representa a função a ela associada. Quanto mais comum ou integrada ao dia a dia do usuário for a imagem, mais intuitiva ela será. O uso de repertórios de imagens que não sejam comuns na rotina diária do usuário apenas cria dificuldades de entendimento quando empregados num software. Nestes casos, é preferível o uso de palavras para designar funções, pois melhora a interfaceHCI.

A idéia associada a um ícone é também tempo dependente. Exemplo: há 10 anos a imagem de um disco flexível de 5,25 polegadas era razoavelmente inteligível quanto à sua utilidade; hoje, o uso da mesma simbologia poderá ser menos compreensível, pois as mídias de armazenamento comuns são discos de 3,5 pol, CD, discos de ZIP, fitas DAT, etc.

Atualmente ainda não existem conjuntos de ícones específicos, suficientemente padronizados para utilização de forma abrangente na área médica. Para que isto ocorra, há necessidade de estudos pormenorizados, e difusão dos padrões para que as simbologias sejam assimiladas por um maior número de médicos. O uso de expressões textuais ainda é vantajosa para designar funções do sistema. O uso de ícones deve se restringir aos conjuntos já consagrados e largamente utilizados pelos softwares comerciais.

Por este motivo, apesar do Tot-Win se basear em ambiente gráfico Windows, ele usa principalmente expressões textuais para designar as funções dos botões e dos menus de acesso. Foi evitado, na medida do possível, o uso de expressões técnicas.

O Windows facilitou vários aspectos da interfacedos programas, tornando-os mais intuitivos, mais bonitos e mais fáceis de serem utilizados, principalmente por principiantes, pois o mouse oferece ao usuário a possibilidade de acionar a função que ele esteja visualizando, diminuindo a necessidade de memorização de teclas como os programas em DOS exigiam. Porém, justamente o uso intensivo do mouse pelos programas baseados em Windows pode lentificar a velocidade de inserção de dados, pois obriga maior movimentação da mão para acionar uma função. Quando a agilidade é imprescindível, o uso de teclas de atalho (teclas Alt ou Ctrl em conjunto com outra letra) pode ser fundamental. Por este motivo, as funções mais utilizadas em cada tela possuem seu conjunto de teclas de atalho, representado pela tecla Alt e o caractere sublinhado no botão de comando.

Como o Tot-Win tem por objetivo abranger o maior número de especialidades possíveis, a modelagem das tabelas levou em consideração a incorporação de campos para Ginecologia, Obstetrícia e Oftalmologia. A apresentação de todos os campos numa tela de evolução clínica poderia aumentar demasiadamente sua complexidade e torná-la confusa. Para evitar este inconveniente e manter a abrangência do sistema, criou-se um campo para definir a especialidade de cada usuário, de modo que, quando se informa o nome e a senha ao Tot-Win, o programa automaticamente ativará a tela de evolução clínica correspondente à especialidade do usuário.

A estruturação das telas do Tot-Win é baseada em 2 grandes princípios:

1 - Disponibilizar na tela todos os principais recursos que o usuário poderá necessitar naquele instante para executar as tarefas pertinentes ao módulo. É comum os usuários usarem somente os recursos disponíveis na tela. Comandos que são acessados através de Menus de Opção são menos freqüentemente utilizados, pois não são tão óbvios, exigem consulta ao manual do software, e muitas vezes passam anos despercebidos pela maioria dos usuários.

2- Evitar compartimentalização demasiada das telas. Em muitos sistemas era comum a elaboração de múltiplas telas para a inserção de dados de uma ficha clínica. A prática mostrou que, principalmente nos dados clínicos, a compartimentalização demasiada lentifica a inserção de dados e, em decorrência, todo o trabalho. Muitos médicos trocaram de sistema pela dificuldade de adequar o sistema à velocidade necessária para o atendimento ao paciente. No Tot-Win somente foram criadas telas adicionais quando o tamanho do monitor obrigava a isto, quando grande quantidade de informações apresentadas na tela poderia confundir o usuário ou quando se desejava utilizar a compartimentalização para criação de segurança contra acessos não autorizados.

A prescrição de medicamentos é uma atividade importante para o processo de cuidados assistenciais aos pacientes e representa uma das ações médicas possíveis. Porém, a grande quantidade de fármacos e produtos comerciais disponíveis no mercado, a alta freqüência de novos lançamentos e a enorme quantidade de interações e efeitos adversos produzidos por estes medicamentos, faz com que esta importante etapa do processo de atendimento seja susceptível a erros ^[]. Levantamentos realizados, estimaram que os custos relacionados com a morbidade e mortalidade nos EUA, relacionados ao uso de medicamentos, esteja em torno de 136 bilhões de dólares ao ano ^[] e que as reações adversas às drogas esteja possa ser classificada numa faixa entre quarta a sexta maior causa de morte, em 1994, nos hospitais americanos^[].

Outros estudos, abordando restrospectivamente a incidência de efeitos adversos a medicamentos, num período de 6 meses em dois hospitais da Universidade de Harvard, mostraram que das 4.031 admissões hospitalares estudadas, foram detectados efeitos adversos em 6,5% dos casos e identificados potenciais efeitos adversos antes da administração do medicamento em 5,5%. Os efeitos adversos levaram ao óbito em 1% das admissões; ofereceram risco de vida em 12%; e 30% foram considerados graves^[]. O que chama a atenção é o fato de que, destes efeitos adversos, 28% foram considerados como passíveis de prevenção durante a fase da prescrição do medicamento.

Apesar do uso de sistemas informatizados para prescrição de medicamentos seja um instrumento importante para auxiliar na tomada de decisão, o seu uso ainda é incipiente. Estima-se que, nos Estados Unidos, somente 1% das prescrições foram feitas pelos médicos utilizando computadores no ano de 1998^[].

O uso de um sistema computadorizado para prescrição de medicamentos associados a efeitos adversos já foi pauta de discussões. Nos EUA, foi inclusive analisado se este tipo de programa deveria ser avaliado e aprovado preliminarmente pela FDA (Food and Drug Administration). Após os debates, concluíram que existe uma analogia entre o sistema de informação computadorizada e outras fontes de informação médica, como livro texto, e que a FDA não precisaria regularmentar software para prescrição de medicamentos, uma fez que estes funcionariam como fonte de informação computadorizada, no contexto de interferir diretamente no processo de conduta médica ^[].

A agilidade está muito relacionada com a disponibilização de medicamentos e padrões de orientação previamente cadastrados e com a familiarização do médico com o programa. No Tot-Win, além da disponibilização do recurso de prescrição, foram cadastrados inicialmente 2000 medicamentos para uso. Sua efetiva utilização no processo de atendimento ao paciente em geral somente ocorre após treinamento adequado do médico e a disponibilização de suporte telefônico para atendimento relacionado com dúvidas em relação ao programa. Este recurso do Tot-Win implementa ainda maior agilidade para a prescrição de medicamentos formulados.

• A impressão da receita garante a legibilidade do texto e evita erro na compra de medicamentos decorrente da interpretação do que está escrito. Vários médicos já prescreviam medicamentos usando máquina de escrever para evitar problemas de legibilidade.
• Maior clareza quanto ao texto referente à forma de uso, uma vez que estes textos podem ser elaborados previamente e corrigidos, minimizando os riscos de interpretação errada.
• Pesquisa dos medicamentos por nome comercial, substância ativa ou nome genérico, categoria e outras expressões. Este recurso oferece flexibilidade para a pesquisa de medicamentos alternativos durante o atendimento médico, sem prejudicar a relação médico-paciente.
• Implementação de sistema de alerta para verificação de eventuais interações entre os medicamentos prescritos.
• Possibilidade de emitir orientações adicionais em relação aos medicamentos prescritos, sem aumentar o tempo utilizado para a consulta.
• Possibilidade de conhecer a quantidade do medicamento na apresentação comercial, facilitando a prescrição da quantidade a ser adquirida para completar o esquema terapêutico.
• Possibilidade de imprimir a prescrição no conjunto ou separadamente. Esta é uma característica importante quando se deseja que duas receitas sejam independentes, como no caso da prescrição de medicamentos e medicamentos formulados.
• Agilização na prescrição de medicamentos formulados.

O Tot-Clin já possuía o módulo de prescrição de medicamentos desde sua concepção inicial. Era uma conceituação simples, usando janela de texto livre que permitia chamar padrões pré-definidos. O conceito era semelhante ao uso de uma máquina de escrever para a preparação das receitas, porém agregava o valor da agilização, permitindo a rápida elaboração de novos textos.

Este conceito foi totalmente remodelado no Tot-Win uma vez que se desejava implementar recursos de verificação de interações medicamentosas, levantamentos estatísticos de medicamentos prescritos, incorporação de textos explicativos vinculados a cada medicamento, pesquisa de medicamentos por diversas chaves, como nome comercial, categoria, substância ativa, entre outros. Para atender aos novos requisitos, o módulo foi desenvolvido baseado em banco de dados. Cada medicamento prescrito é armazenado num registro independente, com parte das informações guardadas em campos tipo caractere, outras em campos de texto livre e outras em forma numérica. Todas as informações necessárias para o relacionamento com a tabela da evolução clínica do paciente estão dentro do registro, além de informações replicadas como nome do paciente, sexo, idade, data e hora de prescrição. Esta modelagem baseada em certo grau de redundância de dados tem como objetivo diminuir o grau de dependência entre o arquivo de prescrição e o das fichas clínicas e evolutivas, tornando-o por si só compreensível e passível de análise histórica. O arquivo, mesmo sem vinculação com as tabelas de origem da parte de dados, permite gerar novamente a prescrição, conhecendo-se no nome do paciente e a data da prescrição; é possível realizar levantamentos cruzando o nome do medicamento com sexo e idade; é possível acompanhar os principais medicamentos prescritos por cada médico, etc.

A utilização de recursos de alerta para interações entre os medicamentos prescritos é de importância indiscutível. Quando este recurso não está integrado ao ato prescritivo, o uso na prática diária poderá não ser habitual devido à quantidade de consultas adicionais necessárias durante a elaboração das receitas. Na modelagem do banco de dados de prescrição de medicamentos do Tot-Win, foram analisados aspectos referentes à verificação de interação durante o ato de elaboração da receita. Necessita-se, ainda, da preparação da base de dados de informações para a efetiva implementação deste recurso.

A padronização de termos num banco de dados é um aspecto de grande importância quando se deseja ter precisão para recuperação das informações, agilizar o processo de inserção de dados e normatizar aspectos, como a tabela de honorários profissionais. Durante o desenvolvimento do Tot-Clin já foram incorporados aspectos de padronização de dados, como o uso do CID, Tabela AMB e cadastro de medicamentos. O comando Ponto, recurso para acessar dados de uma tabela, foi criado para facilitar a inserção dos dados.

• Os bancos de dados contendo todos os termos podem ser complexos demais para uso no dia a dia, portanto é preciso avaliar o grau de precisão que se deseja utilizar: por exemplo, é possível utilizar apenas o modelo simplificado do CID-10, que é constituído de 3 dígitos.
• Os termos utilizados podem não ser os comumente utilizados na instituição. Isto pode causar dificuldade no seu uso, principalmente quando o termo é utilizado para classificação, como é o caso do CID. Talvez a criação de sinônimos fosse uma alternativa adequada para resolver este problema.
• Nem sempre padrões utilizados são de conhecimento de todas as especialidades, como por exemplo, o SNOMed, que é mais difundido em Anatomia Patológica, é pouco conhecido por muitas outras especialidades, mas a sua adoção pode ajudar a correlacionar os aspectos clínicos com a classificação patológica, quando a ficha contiver campos para classificação com CID e SNOMed simultaneamente.

É muito comum a idéia de que o uso da informática simplifica e agiliza o intercâmbio dos dados entre os usuários. O fato, porém, é que as informações precisam ser antecipadamente projetadas para esta finalidade, e que os programas sejam elaborados com esta função, senão o intercâmbio de dados será mais difícil ou lançar-se-á mão da metodologia convencional para a troca de dados.

Em geral, hoje, a troca de dados entre sistemas computacionais é difícil, porque não tem sido considerada como um aspecto prioritário nos softwaresque informatizam clínicas e consultórios. Paradoxalmente, o uso da informática tem aprisionado os dados aos programas e aos computadores do usuário pelos seguintes motivos:

• Ausência de padronização para intercâmbio de dados entre sistemas diferentes.
• A maioria dos programas comerciais não dispõe de recursos para intercâmbio de dados. Mesmo quando dois usuários utilizam o mesmo programa, muitas vezes não conseguem enviar os dados clínicos de pacientes, de um para outro, como acontece, por exemplo, com clínicas que tenham duas unidades fisicamente separadas e não estão conectadas on-line.
• Muitos softwares fragmentam demasiadamente os dados, criando um ambiente de dependência de tabelas, de forma que ao transferir um registro de um ambiente para outro, pode-se perder a consistência da informação e os dados podem tornar-se incompreensíveis. Isto ocorre porque parte das informações está armazenada numa tabela, e partes noutras, e relacionam-se apenas por um código de sistema. Quando o registro é transferido para um outro ambiente onde não existe o código correspondente ou quando o mesmo código é utilizado para outra finalidade, a consistência e confiabilidade dos dados ficam comprometidas. Nestes casos, seria obrigatória a transferências das tabelas de apoio juntamente com o dado clínico, o que aumenta a complexidade, e exige maior cuidado durante o desenvolvimento do sistema.

No Tot-Win foram desenvolvidos vários recursos para resolver estes problemas, reunidos nas funções seguintes:

• Botão "Exportar" da ficha cadastral do paciente: para exportar os dados clínicos em formato de texto (ASCII). Esta opção foi escolhida por considerarmos o ASCII como o formato com compatibilidade de maior abrangência para os sistemas computacionais. Antecedendo cada informação são incluídos parâmetros de controle indicando nome do campo, tipo de dado e tamanho. Estes parâmetros são inseridos entre colchetes e permitem que outros sistemas os utilizem para gerar um outro banco de dados.
• Botão "Replicar": recurso acessado através da ficha cadastral do paciente. Gera um arquivo com todos os dados clínicos e evolutivos do paciente para gravação em disquete ou envio por e-mail para replicação dos dados num outro computador que utilize o Tot-Win.
• Botão "Atualizar": tem a função inversa ao anterior, isto é, pesquisa os dados do disquete e inclui as alterações nas fichas clínicas do computador que recebe os dados. A este processo denominamos de Replicação e Sincronização de dados. É particularmente interessante quando se deseja utilizar um notebook para fazer um acompanhamento in locodos pacientes, como por exemplo, no hospital.

O processo de replicação de dados no Tot-Win é simplificado através da técnica de modelagem de dados utilizados (UCI), que encapsula todos os dados importantes no próprio registro do paciente, sem dependência de nenhuma tabela de apoio.

À medida que se utiliza um sistema computacional para centralização dos processos de trabalho, a integridade dos dados e a estruturação de estratégias de contingência são aspectos primordiais para se manter o uso do computador como ferramenta de trabalho.

Entendemos como integridade de dados: os aspectos relacionados com a consistência dosbancos de dados, a realização de cópias de segurança eficientes e a segurança contra acesso por pessoas não autorizadas.

A utilização dos recursos de informática exige cuidados especiais, principalmente relacionados à segurança dos dados e à continuidade de funcionamento dos sistemas. Se, por um lado, a informatização otimiza e agiliza os processos de uma organização, por outro lado, expõe o usuário a fraquezas.

A adequada estruturação da rotina de segurança de dados é fundamental tanto para garantir a integridade dos trabalhos, bem como para eventual processo de validação das informações. A cópia de segurança não deve ser vista como uma simples cópia dos dados para recuperação em caso de falha de sistema, mas deve estar inserida num contexto mais amplo, envolvendo aspectos como segurança de dados, duração das informações antes da sobregravação, periodicidade de atualização, dimensão, vulnerabilidade à degradação ambiental e roubo, entre outros. Um esquema mais consistente para armazenamento de cópias de segurança talvez seja um modelo misto entre cópias em mídias magnéticas e associadas a modelos em Laser.

• Perda por falha abrupta de sistema - quando os erros ocorrem e pode-se constatar imediatamente a perda de dados.
• Perda por deterioração: é uma gradativa perda de dados que, em geral, é detectado tardiamente. Estas perdas podem ser decorrentes de falhas de hardware, falhas do sistema operacional, erros do programa, destruições por vírus do computador ou por erros no uso do programa. Quando as falhas são detectadas, muitas vezes já foram reproduzidas para as cópias de segurança de dados.

Uma rotina adequada de cópia de segurança consegue proteger eficientemente os dados dos problemas causados pelas falhas abruptas. Uma vez identificado o problema, pode-se restaurar os dados e reativar o sistema.

Este modelo de cópia de segurança de dados baseia-se no uso de 7 mídias para utilização durante um mês e 12 mídias para armazenamento mensal dos dados durante o ano, sem riscos de sobregravação.

As seis mídias da semana garantem o backup diário, pois a cada dia os dados são gravados em mídias independentes. Isto significa que a precisão de segurança é diária e a duração dos dados é semanal.

No meio do mês (ao redor do dia 15), os dados são gravados na mídia AP. Como esta mídia somente será reutilizada no mês seguinte, a durabilidade dos dados será de um mês. Quando integrada ao conjunto das seis mídias, esta estratégia mantém os dados com a precisão de quinze dias.

Ao final do mês, como os dados são gravados nas mídias mensais, garante-se a manutenção das informações mesmo que o conjunto de mídias seja reutilizado. Como existem 12 mídias, a reutilização, se for esta a opção do usuário, somente ocorrerá no próximo ano. Isto significa que a manutenção dos dados gravados é por 1 ano.

Ao final do ano, ter-se-á, um conjunto de 12 mídias que são a evolução dos dados durante todo o ano, que além de proporcionarem segurança aos dados, permitem um certo grau de reconstituição da evolução temporal dos mesmos.

Nesta estratégia, a identificação de falhas até o prazo de uma semana permitirá a reconstituição com precisão de um dia. Quando a identificação da falha ocorrer até quinze dias, a reconstituição pode ter como conseqüência uma defasagem de quinze dias dos dados.

É importante considerar a opção de gravação de dados em CD-R, que pode acrescentar valor técnico quando se deseja enfocar aspectos de inviolabilidade de dados, pois podem ser gravados somente uma única vez. São diferentes dosCD-RW que podem ser apagados e regravados várias vezes.

A gravação em CD-R tem ainda as seguintes vantagens:

• Capacidade de armazenamento de dados (650 megabytes) superior a outros meios de armazenamento como ZIP Drive (capacidade de 100 ou 250 megabytes num único disco) e ao Super Disk (capacidade de 120 megabytes e compatibilidade com discos de 3,5 polegadas convencionais).
• Baixo custo das mídias de gravação.
• Possibilidade de ser utilizado em maior número de computadores: existem muito mais equipamentos que dispõem de leitor CD do que equipamentos com ZIP Drive, Super Disk ou Iomega Jaz Drive (dispositivos que podem armazenar de 1 a 2 gigabytes em cartuchos especiais próprios).
• São resistentes à umidade.
• São resistentes, diferentemente dos disquetes e fitas, a campos magnéticos. Exemplo: ímã, alto falante de rádios, etc.

Para ambientes de maior porte e que utilizam servidores baseados em NT, uma opção é a utilização de unidade de fita DAT para esquemas de cópia de segurança de dados. Estas mídias são as que oferecem maior capacidade de armazenamento (12/24 gigabytes) e vários softwares de gerenciamento oferecem o recurso de se programar o horário para o início da realização da cópia de segurança. É possível utilizar 12 fitas de 12/24 gigabytes, e implementar cópias alternando esquema de Cópia Completa e Cópia Diferencial, que transfere apenas arquivos que foram modificados desde a última gravação Completa.

Talvez induzidos por uma noção errada de que a informatização poderia eliminar todos os documentos convencionais, era comum ouvir frases como "agora vamos acabar com todos os prontuários em papel", "vamos economizar espaço, pois tudo pode ser armazenado no computador", e outras expressões deste gênero. Os sistemas computacionais podem armazenar diferentes tipos de dados, desde informações textuais até imagens digitais, seqüências de vídeos e modelos tridimensionais, mas alguns documentos resultantes da atividade assistencial médica precisam ser mantidos. Os sistemas computacionais, nestes casos, podem ser utilizados para ajudar a elaborar estes documentos, mas não podem eliminá-los antes de cumpridos os prazos e formalidades regulamentadas, como é a situação dos prontuários de pacientes.

Apesar de existirem vários pareceres do CFM e CREMESP estimulando o uso dos meios eletrônicos para armazenamento de dados, o prontuário médico é um documento indispensável para aferir a assistência médica prestada, servindo também como instrumento de defesa legal, conforme resolução do CFM N^o 1.331/89 ^[].

Devido à extrema versatilidade dos sistemas computacionais, a validade das informações eletrônicas em ambientes de consultórios ou clínicas ainda precisa ser melhor estruturada, para que venha a adquirir regulamentação oficial que confira validade jurídica aos dados exclusivamente eletrônicos, apesar de já existirem várias consultas ao Conselho Federal de Medicina e Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo com pareceres favoráveis^[,,,,,]. Para a viabilização da validação, em relação à pessoa física, é necessário desenvolver estudos técnicos que permitam reconstituições periciais das informações quando necessárias, como rotinas de "encriptação" e proteção contra violabilidade de informações, sistema de contra-referência de dados baseado na Web, etc.

Ambos podem diferir quanto à validade jurídica embora utilizem sistemas computacionais para armazenamento de dados. No primeiro caso, por ser uma instituição de médio ou grande porte, em geral os médicos que assistem o paciente não possuem ascendência hierárquica sobre os funcionários responsáveis pelo CPD. Assim sendo, um sistema adequadamente projetado, que identifique o médico e registre seus apontamentos clínicos e prescrições, poderá armazená-los num banco de dados ao qual ele não tenha acesso direto para realizar alterações posteriores. As cópias de segurança, nas instituições, em geral são feitas em monobloco (dados assistenciais gravados em conjunto com dados administrativos) usando Fitas DAT. Isto pode representar mais um fator técnico de apoio para a validação jurídica das informações eletrônicas nas instituições, pois estas podem ser utilizadas como contra-referência para assegurar a fidelidade e integridade das informações. Estas características não existem no ambiente de consultórios ou clínicas. Embora o Tot-Win possa ser utilizado para auxiliar a elaboração de apontamentos clínicos, imprimindo no mesmo papel, logo abaixo dos apontamentos anteriores do paciente e com assinatura do médico, a estruturação técnica para suportar a validação jurídica dos dados exclusivamente eletrônicos é a seguinte:

• Permite ao usuário inserir os apontamentos clínicos e prescrições de medicamentos na ficha clínico-evolutiva e, ao encerrar o trabalho com cada ficha, este procedimento impede que os dados possam ser novamente alterados. Ao final do expediente, ao acionar o comando de fechamento, o programa realiza uma cópia das fichas encerradas para um arquivo de "auditoria". Este arquivo não pode ser acessado pelo usuário e é um espelho dos dados clínicos. Os registros nele gravados contêm além dos dados, a data e hora da gravação, e atributos de algum arquivo do Windows (alguns arquivos específicos do Windows são atualizados sempre que o sistema operacional é acionado, com isto a data e hora do arquivo também são alterados segundo o relógio do microcomputador).
• Simultaneamente ao fechamento dos dados é gerado um arquivo contendo as mesmas informações que foram replicadas para o arquivo de auditoria, para ser enviado a um Site de contra-referência.
• Neste Site, o usuário poderá abrir uma conta para armazenamento das informações. Os arquivos enviados serão vinculados com o nome do dono da senha da conta, a data e hora de envio de acordo com o relógio do servidor, que estarão fora do controle do usuário. Este procedimento gerará um conjunto de contra-referência e também o torna como mais uma cópia de segurança de dados. A fim de garantir o sigilo destes dados, o sistema poderá ser estruturado de forma que os arquivos possam somente ser acessados quando o usuário os libere através da senha de autorização.
• Anualmente, o provedor de armazenamento, poderá gravar as informações em CD-ROM, sendo uma unidade enviada ao usuário e a outra permanecendo na empresa pelo período legal pertinente.

Os dois primeiros procedimentos descritos já estão implementados no sistema, cabendo estudos técnicos posteriores para a implementação do sistema de contra-referência através da Web. O Site de contra-referência ou provedor de armazenamento poderia ser uma instituição privada, universitária ou pública.

Os resultados de exames subsidiários podem ser transcritos para o prontuário, ou digitalizados e armazenados em formato JPG, e depois devolvidos aos pacientes mediante recibo, conforme o parecer do CFM N^o 1.326/92.

Muitos têm a noção errônea de que a manutenção de um software restringe-se tão somente a procedimentos de correção de problemas técnicos resultantes da fase de desenvolvimento. No entanto, a manutenção é bem mais complexa e envolve diversos outros procedimentos que podem fundamentalmente ser agrupados em três atividades (Swanson, 1976) ^[]:

• Correção de erros: apesar do uso de métodos adequados de revisão técnica formal e aplicação de testes de software, é improvável que se consiga identificar todos os erros de um sistema, principalmente quando este é complexo. Durante o uso do sistema, após a entrega ao usuário, podem surgir falhas de desenvolvimento resultantes de erros logísticos não identificados ou decorrentes de eventualidades não previstas durante a fase de desenvolvimento. A eficiência da manutenção