Quando iniciamos a Ultra-sonografia mamária em 1978, a mamografia era nitidamente superior ao ultra-som no diagnóstico das patologias mamárias. Entretanto, a melhora dos equipamentos de Ultra-sonografia foi muito rápida, tendo havido incorporação de novas tecnologias com um rítmo surpreendente e recentemente superou a mamografia na capacidade de diagnóstico da patologia mamária.

Em março de 1996, o FDA aprovou o Ultra-Mark 9, High Definicion Image, para fazer a diferenciação dos nódulos benignos e malignos de mama sem a necessidade de biópsia. Esse é um avanço indiscutível da Ultra-sonografia que beneficiou enormemente a mulher pois reduz em até 50% o número de biópsias mamárias necessárias . Economiza-se hospitalização, cirurgia, anestesia, exames subsidiários pré e pós-operatórios e muito stress.

Naturalmente que para atingirmos esses resultados é necessário seguirmos o protocolo aprovado pelo FDA procedendo-se a análise morfológica e fluxométrica com Doppler colorido da lesão. Jamais a mamografia , em uso há mais de 50 anos e desfrutando da sua plenitude tecnológica , substituiu o exame anátomo-patológico na caracterização da lesão mamária.

A incidência de câncer de mama vem aumentando progressivamente nas últimas décadas, tendo crescido ao rítmo de 4.7% ao ano a partir de 1984. Nos EUA, uma em cada oito mulheres (12.5 %) terão câncer de mama durante a sua vida. É a neoplasia mais comum do sexo feminino no Brasil .É indiscutível a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama, para garantir a terapêutica mais efetiva e maior sobrevida.

O desenvolvimento dos equipamentos ultra-sonográficos de alta resolução , associados ao Doppler colorido e maior experiência do operador , aumentaram muito a acuidade diagnóstica do ultra-som mamário e o transformaram em um dos principais métodos de diagnóstico das patologias mamárias.

A área de alteração focal da arquitetura e textura (AA) mamária é um critério indireto de malignidade que descrevemos recentemente e que permite a caracterização das lesões mamárias potencialmente malignas ou com chance de sofrer malignização a médio prazo. Esse sinal tem valor preditivo positivo (VPP) de 23.3 %, sinaliza a mama como de maior risco e permite o diagnóstico de algumas lesões muito iniciais, antecipando em até 5 anos o diagnóstico clínico. É relativamente frequente no carcinoma multifocal, de difícil diagnóstico clínico e radiológico, tendo portanto grande valor propedêutico.

O exame com Doppler colorido realizado nas áreas de AA aumenta a capacidade de distinguir entre as lesões altamente suspeitas de malignidade , que são as hipervascularizadas e com VSM > 15 cm/s ( 42% são lesões malignas ou pré malignas ) e as menos suspeitas de malignidade, ou seja, normo ou hipovascularizadas e com VSM < 15 cm/s ( 96% são lesões benignas ). Baseados nestes resultados é nossa recomendação que sempre que se detectar uma área de AA no parênquima mamário e o exame com Doppler colorido verificar que se trata de lesões hipervascularizadas e com VSM >15 cm/s , elas deverão ser sistematicamente biopsiadas.

Uma limitação frequentemente lembrada para a Ultra-sonografia é a sua incapacidade de detectar microcalcificações tissulares e baseando-se nessa premissa alega-se que o método não tem capacidade de detectar tumor mínimo. Poderíamos da mesma forma alegar que a mamografia não consegue detectar as áreas de AA que o ultra-som detecta.

Os FN da mamografia em nossas pacientes portadoras de áreas AA foi de 25%, valor muito elevado, que coloca a mamografia como inferior ao exame fisico. A baixa acuidade da mamografia nessas pacientes provavelmente se deve a ocorrência frequente de AA em mamas de densidade moderada ou acentuada. Como se sabe de longa data, os falsos negativos da mamografia (média de15% para todos os tipos de densidade mamária), aumenta significantemente nas mamas muito densas (78.9%) . Cerca de 10% dos nódulos palpáveis não são diagnosticados na mamografia, quer devido a hiperdensidade do parênquima mamário examinado, quer pela incapacidade da mamografia realizar o exame completo das mamas ( as margens e o prolongamento axilar são de difícil acesso para o exame radiológico) . O Instituto Nacional do Câncer dos EUA(INC) reviu os resultados da mamografia utilizada como screening proveniente de vários países e constatou falsos negativos da ordem de 40% em mulheres com idade inferior a 50 anos e divulgou esses resultados em nota aberta à imprensa em junho de 1994 (foi noticiado inclusive no Brasil) .Baseado nesse estudo o INC contestou a recomendação da Sociedade Americana de Câncer e Colégio Americano da Radiologia, de realização da mamografia em mulheres com menos de 50 anos, alegando que, até o presente, não há nenhuma evidência de que a mamografia realizada nesta faixa etária poderá melhorar a sobrevida das mulheres portadoras do câncer mamário diagnosticando-o mais precocemente . Essa notícia afetou seriamente a confiança na mamografia realizada de rotina para rastreamento do câncer mamário. Quanto mais jovem for a mulher, mais indicado estará o ultra-som para exame das mamas, tanto para evitar os efeitos biológicos potenciais da radiação ionizante da mamografia, que são mais intensos nesta faixa etária, quanto por ser este indivíduo o que pior se presta ao exame mamográfico devido à grande densidade do parênquima mamário.

Os nossos resultados vem confirmar a importância crescente da Ultra-sonografia no diagnóstico das patologias mamárias malignas, não apenas por sinais diretos já bem estudados na literatura, mas também através do sinal indireto da área de AA, com VPP similar aos das microcalcificações na mamografia para o diagnóstico de lesões potencialmente malignas e bastante superior à mamografia quando associado ao Doppler colorido.

Também reforça a tendência de diminuição progressiva das desvantagens do ultra-som no diagnóstico da lesão mamária maligna, como não diagnosticar lesão sólida inferior à 5 mm de diâmetro, o que já não é verdadeiro.

Persistem como fatores negativos e desvantajosos do ultra-som a ausência de uma imagem global das mamas e a dificuldade de se interpretar estudos realizados em outros serviços, pois nem todos adotam a mesma técnica e também não documentam extensamente todas as posições examinadas, o que dificulta análise comparativa a longo prazo.

O fato da ultra-sonografia requerer um operador experiente e um equipamento de alta resolução de grande porte, com Doppler colorido, torna este método ainda não disponível na maioria dos centros de diagnóstico da atualidade, sendo este o principal fator limitador na difusão do método.